別記第34号様式(第31条関係)

理事数減員認可申請書

年　　月　　日　　

　和歌山県知事　様

　	申請者	主たる事務所所在地	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		医療法人名代表者の氏名	印　	

　医療法人の理事の数を1(2)人としたいので、医療法(昭和23年法律第205号)第46条の5第1項ただし書の規定により申請します。

記

1　開設する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の数
　	
2　常時勤務する医師又は歯科医師の数
医師	人　	歯科医師	人　	
3　理事を1(2)人とする理由
　	

　(注)　本認可申請は、医療法人の開設する医療施設を診療所1箇所とし、かつ、当該診療所に勤務する医師又は歯科医師を1人又は2人とする場合についてのみ適用となる。