別記第33号様式(第30条関係)

医療法人設立認可申請書
年　　月　　日　
　和歌山県知事　様
　	設立代表者	住所	〒　　電話番号　　　　(　　)
	
		(ふりがな)
氏名	
印　	
　下記のとおり医療法人設立の認可を受けたいので、医療法(昭和23年法律第205号)第44条第1項の規定により申請します。

記

　設立しようとする医療法人の名称及び所在地
(ふりがな)
名称	　	
所在地	〒　　　電話番号　　　　(　　)

　添付書類
　　1　定款又は寄附行為
　　2　設立当初において当該医療法人に所属すべき財産の財産目録
　　3　設立決議録(財団である医療法人を設立する場合にあっては、添付する必要はないこと。)
　　4　設立趣意書
　　5　役員及び社員(評議員)の名簿
　　6　不動産その他の重要な財産の権利の所属についての登記所、銀行等の証明書類
　　7　当該医療法人の開設しようとする病院、医療法第39条第1項に規定する診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の診療科目、従業員の定員並びに敷地及び建物の構造設備の概要を記載した書類
　　8　医療法第42条第4号又は第5号に掲げる業務を行おうとする医療法人にあっては、当該業務に係る施設の職員、敷地及び建物の構造設備の概要並びに運営方法を記載した書類
　　9　設立後2年間の事業計画及びこれに伴う予算書
　　10　設立者の履歴書
　　11　設立代表者が適法に選任されたこと及びその権限を証明する書類
　　12　役員の就任承諾書及び履歴書
　　13　開設しようとする病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院の管理者となるべき者の氏名を記載した書面及び管理者の医師免許証等の写し

　(注)　住所及び電話番号は設立代表者の個人の住所及び電話番号である。