診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	廃止後の措置届	
　　年　　月　　日

　和歌山県知事　様

　	管理者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　		
		氏名			

診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	廃止後、下記のとおり措置しましたので、	
医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第29条第3項の規定により届け出ます。

記

病院又は診療所	名称	　	
	所在地	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　　)　　　　　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止後の措置	
1　放射性同位元素による汚染の除去の概要	
2　放射性同位元素によって汚染された物の譲渡、廃棄の概要	
添付書類
　1　汚染除去後の測定結果
　2　廃棄物の譲渡等引取書