診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止届	　	
　　
年　　月　　日
和　歌　山　県　知　事
和歌山県　　　保健所長	様	

　	管理者	住所	〒　　　　電話番号　　(　　)		
		氏名			

　下記のとおり診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)を廃止したので、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第29条第1項(第29条第3項)の規定により届け出ます。

記

病院又は診療所	名称	　	
	所在地	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　　)　　　　　	
廃止年月日	年　　月　　日	
廃止の内容	
1　診療用エックス線装置
2　診療用高エネルギー放射線発生装置
3　診療用粒子線照射装置
4　診療用放射線照射装置
	5　診療用放射線照射器具　　　　　　　 6　放射性同位元素装備診療機器
7　診療用放射性同位元素
8　陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	
廃止の理由	
　	
製作者名及び型式又は形状	
　	
廃止後の措置(処分方法)	
　	
廃止後の使用室等の用途