診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)設置届出事項変更届	　	

年　　月　　日
和　歌　山　県　知　事
和歌山県　　　保健所長	様	

　	管理者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　　		
		氏名			

　下記のとおり診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射性同位元素、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)設置届出事項を変更した(したい)ので、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第29条第1項(第29条第2項)の規定により届け出ます。

記

病院又は診療所	名称	　	
	所在地	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　　)　　　　　	
変更(予定)年月日	年　　　月　　　日	
変更の内容	
変更前	変更後	
　	　	
変更の理由	
　	
(注)　変更届は、変更するべき事項について、当該事項を記載している診療用エックス線装置等の設置届の様式を添付すること。