診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	翌年使用予定届	
　　年　　月　　日

　和歌山県知事　様

　	管理者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　	　	
		氏名			

　下記のとおり	診療用放射性同位元素
陽電子断層撮影診療用放射性同位元素	の翌年における年間使用予定数	
量等を、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第28条第2項の規定により届け出ます。

記

病院又は診療所	名称	　	
	所在地	〒
電話番号　　　(　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　)　　　　　	
翌年使用予定数量	種類	　	
	形状	　	
	年使用数量(Bq)	　	
本年使用数量	種類	　	
	年使用数量(Bq)	　	
	1日最大使用数量	　	
	3月間最大使用数量	　	
届出時の年間使用数量	種類	　	
	年使用数量(Bq)	　	
	1日最大使用数量