診療用放射線照射器具翌年使用予定届

年　　月　　日　　
　和歌山県知事　様
　	管理者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)	
		氏名	　	

　下記のとおり診療用放射線照射器具の翌年における年間使用予定数量等を、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第27条第3項の規定により届け出ます。

記

病院
又は
診療所	名称	　	
	所在地	〒

電話番号　　　(　　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　　)　　　　　	
翌年使用予定数量	形式	　	
	個数	　	
	種類	　	
	数量(Bq)	　	
本年使用数量	形式	　	
	個数	　	
	種類	　	
	数量(Bq)	　	
届出時の年間使用数量	形式	　	
	個数	　	
	種類	　	
	数量(Bq)