診療用放射線照射装置設置届

　　年　　月　　日

　和歌山県知事　様

　	管理者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)　　　　	
		氏名		
　下記のとおり診療用放射線照射装置を設置したいので、医療法施行規則(昭和23年厚生省令第50号)第26条の規定により届け出ます。

記
病院又は診療所	名称	　	
	所在地	〒
電話番号　　　(　　　)　　　　　
FAX番号　　　(　　　)　　　　　	
予定使用開始年月日	　　　　年　　月　　日　　	台数	　　　　　　　　台	

放射線診療従事者の被ばく測定器の名称	有	ガラスバッチ(胸腹部用、頭部頸部用)
ガラスリング・ポケット線量計・TLD
その他(　　　　　　　　　　　　)	無	
放射線量測定線量計
(当該装置の放射線量の測定)	有	種類・名称	無	
放射線測定器又は用具
(放射線障害が発生するおそれのある場所の測定)	有	種類・名称	無	
添付書類
　1　病院又は診療所の全体図
　2　管理区域及び標識の位置を明示した管理区域隣接部の平面図(上下階を含む。)
　3　使用室・貯蔵室等の標識、使用中の表示及び注意事項の掲示する位置を明示した使用室詳細図(平面図及び立面図)
　4　管理区域、敷地の境界、入院患者の防護、貯蔵施設、貯蔵容器、貯蔵箱、運搬容器及び治療病室等に係る遮へい計算書
　5　文部科学省への許可申請書(写し)及び放射線障害予防規程
　6　放射線障害の防止に関する病院内機構(責任者氏名を含む。)及び放射線障害防止の院内規程
　7　事故発生時の関係機関への通報基準及び連絡網
　8　RIの入手、使用又は廃棄に係る帳簿の様式

　	診療用放射線照射装置を使用する医師、歯科医師又は診療放射線技師の氏名及び放射線診療に関する経歴	　	
職種	氏名(生年月日)	経歴	
　	　	　	
(注)　経歴の欄には、免許の種類、免許取得年月日及び免許証の番号を必ず記入すること。

診療用放射線照射装置に関する事項	
製作者名	　	
型式(製造年月)	(　　　　年　　月)	
装備する放射性同位元素の種類	　	
装備する放射性同位元素の数量	Bq	

診療用放射線照射装置を使用するための施設の概要	
診療用放射線照射装置使用室	有(部屋数　　　　)・無	
貯蔵施設	貯蔵室	有(部屋数　　　　)・無	
	貯蔵箱	有(箱数　　　　　)・無	
放射線治療病室	有(部屋数　　　　)・無	
診療用放射線照射装置を持続的に体内に挿入して治療を受けている患者を放射線治療病室に入院させない場合	有・無
(注)　有の場合、防護措置、汚染防止措置等を別紙で添付すること。	
運搬容器	有(数　　　　　　)・無	
使用の場所の制限(該当する使用事項があればチェックすること。)
・業務内容
　□　使用室内でエックス線装置を使用
　□　使用室内で移動型透視用エックス線装置を使用
　□　使用室内で診療用放射線照射器具を使用
　□　特別の理由によりエックス線診療室で使用
　□　特別の理由により診療用放射性同位元素使用室で
使用
　□　特別の理由により陽電子断層撮影診療用放射性同
位元素使用室で使用

・防護措置	　	

診療用放射線照射装置の放射線障害防止に関する事項	
放射線源容器の空気カーマ率	医療法施行規則第30条の3第1号の規定を
超える・超えない	
二次電子ろ過版	有・無	
照射口開閉用遠隔装置	有・無	
操作室	有・無	
患者監視モニター	有・無	
エックス線装置(シミュレーター)の併設	有・無	

診療用放射線照射装置使用室の放射線障害防止に関する事項	
使用室の名称	　	
建築物の主要構造部等の設備	耐火構造・不燃材料・その他(　　　　)	
画壁外側の実効線量が1mSv／週以下となる措置	有・無	
使用時間の記帳の必要	有・無	
人が常時出入りする出入口の数	　　　　　　　　　か所	
インターロック装置	有・無	
使用室の標識	有・無	
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者用	有・無	
	従事者用	有・無	
移動型透視用エックス線装置の使用	有・無	

放射線治療病室の放射線障害防止に関する事項	
治療病室の名称	　	
画壁外側の実効線量が1mSv／週以下となる措置	有・無	
人が常時出入りする出入口の数	　　　　　　　　　か所	
内装材及び平滑の有無	壁内装材
(平滑の有無)	(有・無)	
	床内装材
(平滑の有無)	(有・無)	
	天井	　	
	扉	　	
突起物、くぼみ及び仕上材の目地等のすきまの状況	有・無	
耐浸食性・耐浸透性	有・無	
治療病室の標識	有・無	
治療を受けている患者への標示	有・無	
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示	患者用	有・無	
	従事者用	有・無	

診療用放射線照射装置の使用施設等の放射線障害防止に関する事項	
管理区域	管理区域を設ける場所	別添図面のとおり	
	境界における実効線量が1.3mSv／3月以下となる措置	有・無	
	立入制限措置	有(扉、さく、その他)・無	
	管理区域の標識	有・無	
敷地内及び敷地の境界における実効線量が250μSv／3月以下となる措置	有・無	
入院患者(放射線治療患者を除く。)の被ばくの実効線量が1.3mSv／3月以下となる措置	有・無	
従事者の被ばく防止用器具	有	防護エプロン
その他	・無	
個人被ばく線量で不均等被ばくの可能性	有・無	
入手、使用又は廃棄に係る帳簿	有・無	

貯蔵施設の放射線障害の防止に関する事項	
貯蔵の方法	貯蔵室・貯蔵箱	
人が常時出入りする出入口の数	　　　　　　　　　か所	
貯蔵施設外側の実効線量が1mSv／週以下となる措置	有・無	
貯蔵室の主要構造部の耐火性	有・無	
室の開口部の防火戸	有・無	
貯蔵室で防火戸がない場合、耐火性の構造の容器	(有・無)	
貯蔵箱の耐火性	有・無	
照射装置を耐火性の構造の容器に入れて貯蔵する場合	(有・無)	
扉、ふた等外部に通じる部分の閉鎖設備	有(かぎ、その他　)・無	
貯蔵施設の標識	有・無	
貯蔵容器、運搬容器の有無	貯蔵容器	運搬容器	
	有・無	有・無	
照射装置を貯蔵した貯蔵箱等の扉、ふた等を開放した場合の1mにおける実効線量率が100μSv／時以下となる措置	有・無	　	
貯蔵時に貯蔵容器から1mにおける実効線量率が100μSv／時以下となる措置	有・無	有・無	
貯蔵容器・運搬容器の標識	有・無	有・無	
貯蔵・運搬物の表示	種類	有・無	有・無	
	数量	有・無	有・無	
放射線障害防止に必要な注意事項の掲示	患者用	有・無	
	従事者用	有・無