診療所開設届

年　　月　　日
　和歌山県　　　　保健所長　様
　	開設者	住所	〒　　　電話番号　　　(　　　)	
		(ふりがな)
氏名		
　下記のとおり診療所を開設したので、医療法(昭和23年法律第205号)第8条の規定により届け出ます。
記
1　診療所の名称及び開設の場所
(ふりがな)
名称	　	
開設の場所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　)	
2　診療を行おうとする科目
　	
3　開設者の状況
他の病院又は診療所の開設、管理又は勤務の有無	有	(病院等の名称)
　　　　　　　　　を開設
　　　　　　　　　を管理
　　　　　　　　　に勤務	・無	
同時に開設しようとしている病院又は診療所の有無	有	(病院等の名称)	・無	
4　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員
　	医師	歯科医師	薬剤師	看護師	准看護師	助産師	栄養士	診療放射線技師	診療Ｘ線技師	臨床検査技師	衛生検査技師	臨床工学技士	理学療法士	作業療法士	視能訓練士	義肢装具士	歯科衛生士	歯科技工士	看護補助者	その他	事務職員	合計	
常勤	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	
非常勤	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

5　敷地の面積及び平面図
　　　　　　m2(敷地の平面図は、別紙のとおり)
6　敷地周囲の見取図
　 別紙のとおり
7　建物の構造概要及び平面図
　(1)　建物の構造概要
主要構造	階数	建築面積	延床面積	
造	地上　階、地下　階	m2	m2	
建物の一部を使用する場合	　　　造　　　階建ての　　　階部分　　　延床面積　　　　m2	
　(2)　廊下の構造
階別	片側廊下	中央廊下	階別	片側廊下	中央廊下	
　	cm	cm	　	cm	cm	
　	　	　	　	　	　	
　　(注)　中央廊下とは、その両側に居室がある廊下をいう。
　(3)　階段の構造
種別	階段及び踊場の幅	けあげ幅	踏面	手すりの有無	病室のある階	
屋内直通	cm	cm	cm	　	階	
屋内直通	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
エレベーター	有　・　無	　	
　(4)　病床数
　　　　　　　　　　　　　床	

　(5)　入院施設の構造
種別	階別	室番号	病床数	1室の総床面積	1室の有効床面積	1人当たり有効床面積	1室の採光面積	1室の外気開放面積	
　	　	　	床	m2	m2	m2	m2	m2	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	室	　	　	　	　	　	　	
　(6)　一般施設の概要
　　　　別紙のとおり
　(7)　平面図
　　　　別紙のとおり
　　　　(注)　各室の用途を示し、各病室の病床数及び病床種別を明示した図面とすること。
8　主要な施設の構造設備の概要
　(1)　診察室
診察室名	床面積	処置室兼用の場合の該当面積	備考	
　	m2	m2	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　(2)　処置室
処置室名	床面積	処置室名	床面積	
　	m2	　	m2	
　	　	　	　	
　(3)　エックス線装置
エックス線使用室名	床面積	操作室	エックス線装置製作者名	型式	台数	用途	
　	m2	m2	　	　	　	　	

　(4)　調剤所
床面積	採光・換気の状況	冷暗所の有無	調剤に必要な器具	
m2	　	　	感量10mgの天びん　　　　台
感量500gの上皿天びん　　台	
9　歯科技工室の構造設備の概要
床面積	構造設備の概要	防じん・防火設備の概要	
m2	　	　	
10　管理者の住所及び氏名
住所	〒　　　　　　　電話番号　　　(　　　)	
氏名	　	
11　診療に従事する医師(歯科医師)の氏名、担当診療科目、診療日及び診療時間
氏名	担当診療科名	診療日	診療時間	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
12　勤務する薬剤師の有無及びその氏名
　有　(氏名　　　　　　　　　　)　・　無	
13　開設年月日
年　　月　　日(診療開始年月日　　　　年　　月　　日)	
　添付書類
　　1　開設者、管理者及び診療に従事する医師(歯科医師)の免許証の写し
　　2　麻酔科を標榜している場合は、麻酔科標榜許可書の写し
　　3　従業者名簿
　　4　歯科技工室を設けている場合は、主要設備を明示した図面