Title: 別記第3号様式(第16条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 森中 貴大
Company: Wakayama Prefecture

別記第４号様式

和歌山県医療分野における業務効率化・職場環境改善支援事業補助金交付請求書

　　金　　　　　　　　円也

　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった和歌山県医療分野における業務効率化・職場環境改善支援事業について和歌山県医療分野における業務効率化・職場環境整備等支援事業補助金交付要綱第８の規定により上記のとおり請求します。

　　 　年　　月　　日

　　和歌山県知事　　　　様

請求者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

発行責任者氏名： 
担当者氏名　　： 
責任者・担当者連絡先：

振込先口座
金融機関名 |
支店等名 |
預金種別 |
口座番号 |

（フリガナ）
口座名義人