Title: 別記第2号様式(第13条関係)
Author: (株)ぎょうせい
Last saved by: 森中 貴大
Company: Wakayama Prefecture

別記第３号様式

和歌山県医療分野における業務効率化・職場環境改善支援事業
消費税等仕入控除税額報告書

　　　　　　番　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　

　和歌山県知事  様

                                        申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け医第　　　　号により交付決定があった和歌山県医療分野における業務効率化・職場環境改善支援事業に係る消費税等仕入控除税額について、和歌山県医療分野における業務効率化・職場環境改善支援事業補助金交付要綱第７（７）の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　補助金の確定額
金    　　　　　　　　　円

２　補助金の確定時減額した仕入れに係る消費税及び地方消費税相当額
金    　　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税等に係る仕入控除税額
金　　　　　　　　　　　円

４　補助金返還相当額（３－２）
金    　　　　　　　　　円

（注）内訳資料、その他参考となる資料を添付すること。