様式３
番　　　　　　　　　号　　
令和　　年　　月　　日　　

　和歌山県知事  様

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　氏名  　　　　　　　　　　,

　    令和２年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

　令和　年　月　日付け医第　　　　　　号により交付決定があった医療機関・薬局等における感染拡大防止等支援事業補助金の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。

記

１　施設の名称

２　補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９　号）第１５条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要補助金返還相当額）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　円

４  添付書類
　　記載内容を確認するための書類
　　　１　別紙概要
２　確定申告書の写し
３　課税売上割合等が把握できる資料
４　特定収入の割合を確認できる資料