別記第26号様式(第11条関係)
加入番号		

掛金減免申請書
年　　月　　日　　
　和歌山県知事　　　　　様
（申請者）住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
　和歌山県心身障害者扶養共済制度条例施行規則第11条第3項の規定により、掛金の減免を申請します。
加入者及び世帯員の氏名	続柄	年齢	職業	前年の所得額	生活保護法第6条第1項の被保護者である。	非常災害等その他の特別な事由のため、加入者及び加入者の属する世帯が規則第11条第1項第1号に準ずる状態となり、掛金を納入することが困難である。	県民税及び市町村民税を課せられていない、又は免除されている。	65歳以上であって県民税及び市町村民税の均等割のみが課税されている。	

									

									
添付書類
　1　生活保護法第6条第1項の被保護者として申請する者
　 (1)　加入者の属する世帯全員の所轄の振興局長又は福祉事務所長の発する保護受給証明書
　 (2)　加入者の属する世帯全員の住民票の写し
　2　非常災害等その他の特別な事由のために申請する者
　 (1)　加入者の属する世帯全員の住民票の写し
　 (2)　その他知事が必要と認める書類
　3　県民税及び市町村民税を課せられていない、又は免除されている場合に申請する者
　 (1)　加入者の属する世帯全員の市町村長の発する県民税及び市町村民税が課せられていない、又は免除されていることを証明する書類
　 (2)　加入者の属する世帯全員の住民票の写し
　4　65歳以上で県民税及び市町村民税の均等割のみが課せられている場合に申請する者
　 (1)　加入者の属する世帯全員の市町村長の発する県民税及び市町村民税の均等割のみが課せられていることを証明する書類
　 (2)　加入者の属する世帯全員の住民票の写し
記載上の注意
　　「生活保護法第6条第1項の被保護者である。」欄、「非常災害等その他の特別な事由のため、加入者及び加入者の属する世帯が規則第11条第1項第1号に準ずる状態となり、掛金を納入することが困難である。」欄、「県民税及び市町村民税を課せられていない、又は免除されている。」欄及び「65歳以上であって県民税及び市町村民税の均等割のみが課税されている。」欄については、該当する所に○印を記入してください。