別記第25号様式（第10条関係）
　	年金証書番号	　	

年金受給権者現況届書

年金受給権者	氏名	男女	生年月日	大
昭
平
令	年　　月　　日	
	住所	　	
	年金管理者の有無	　1　有
　　(1)　父
　　(2)　母
　　(3)　祖父母
　　(4)　兄弟姉妹
　　(5)　その他の親族
　　(6)　その他(　　　　　　)
　2　無	
　　和歌山県心身障害者扶養共済制度条例第17条の規定により、上記のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日	
　	年金受給権者又は年金管理者
氏名		
　　和歌山県知事　様	
　添付書類　
住民票の写し(障害者の氏名が知事へ届け出ている氏名と異なる場合は、戸籍の抄本)。ただし、県内に住民票を有する年金受給権者に係るものは、除く。

　記載上の注意
　「年金管理者の有無」の欄は、年金受給権者、年金管理者が記入し難い場合は、市町村で記入して差し支えありません。