別記第2号様式(第13条関係)

和歌山県臨床調査個人票電子化等推進事業実績報告書

番　　　　　号
年　　月　　日

和歌山県知事　　様

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称
　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定のあった和歌山県臨床調査個人票電子化等推進事業補助金について、和歌山県補助金等交付規則第13条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　　関係書類
　　　1　精算額及び事業実績報告書
　　　2　収支報告書
　　　3　経費の精算根拠が確認できる書類