感染症指定医療機関辞退届

　　和歌山県知事　　様

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第10項の規定によ
	
り、　　　　年　　月　　日付けで、	第1種感染症
第2種感染症
結核
第1種協定
第2種協定	指定医療機関の指定を辞退し	

ます。

年　　月　　日　　　　　　

（病院、診療所、薬局又は訪問看護事業所）
所在地

名称　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者の住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は、法人の住所)　　　　　　

開設者の氏名
（法人の場合は、法人の名称並びに
代表者の職名及び氏名）