協定締結医療機関・感染症指定医療機関変更届

　感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第36条の3第1項に基づく医療措置協定の内容又は同第38条第2項に基づく感染症指定医療機関としての指定に係る事項について下記のとおり変更したいので、お届けします。

記

変更事項	
新	

	
旧	

変更理由	

変更年月	

	

　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　医療機関の所在地
　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　開設者住所
　　　　　　　　　　　　(法人の場合は法人の住所)
　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　開設者氏名
　　　　　　　　　　　　(法人の場合は法人の名称並びに代表者の職名及び氏名)
　　　　　　　　　　　　　　

　　和歌山県知事　殿