別記第２号様式(第５関係)

和歌山県新興感染症対応力強化事業補助金交付申請書

　　第　　　号　　　
　　年　　月　　日　　　

　　和歌山県知事　　　　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　
（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度における和歌山県新興感染症対応力強化事業を下記のとおり実施したいので、補助金　　　　　円の交付について、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり規則第5条の2に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は規則第10条第2項の規定に違反した場合には、規則第17条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。

記

１　経費所要額調
　　（別記第２号様式（別紙１）のとおり）

２　事業計画書
　　（別記第２号様式（別紙２）のとおり）

３　添付書類
（１）工事仕様書
（２）工事設計図
（３）工事仕訳書
（４）歳入歳出予算（見込）書の抄本
（５）法人の場合、役員名簿
（６）その他知事が必要と認める書類