別記第７号様式(第10関係)

和歌山県新興感染症対応力強化事業補助金実績報告書

　　第　　　号　　　
　　年　　月　　日　　　

　　和歌山県知事　　　　様

補助事業者　　　　　　　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　　　　　　
（名称）　　　　　　　　　　　　　
（代表者職氏名）　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け健第　　　号で補助金の交付決定があった　　　年度和歌山県新興感染症対応力強化事業を下記のとおり実施したので、関係書類を添えて報告します。

記

１　事業名
　　和歌山県新興感染症対応力強化事業

２　補助金精算額
　　金　　　　　　　　　　円

３　経費所要額精算書
　　（別記第７号様式（別紙１）のとおり）

４　事業実績報告書
　　（別記第７号様式（別紙２）のとおり）

５　関係書類
（１）歳入歳出決算（見込）書の抄本
（２）補助事業完了後の施設の写真
（３）契約書等支出証拠書類（写し）
（４）検収調書（写し）
（５）整備場所を示す平面図
（６）工事仕様書、工事設計図及び仕訳書
（７）その他知事が必要と認める書類