別記第１号様式（第３条関係）
                      有料老人ホ－ム設置計画事前協議書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　和歌山県知事　様
                                  
                                  名　　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名   　　　　              
　下記のとおり、有料老人ホ－ムの設置計画について、和歌山県有料老人ホ－ム設置
運営指導要綱第５条第１項の規定により関係書類を添えて協議します。
                                     記
１　施設の名称及び類型
２　施設の設置予定地
３　設置主体及び経営主体
４　入居定員   　　　名　　一般居室　　　　室　定員　　　名
　　　　　　　　　　　　　 介護居室　　　　室　定員　　　名
　　　　　　　　　　　　　 一時介護室      室　ﾍﾞｯﾄﾞ数　 床
５　施設の規模及び構造
（１）　敷地の面積          ㎡
（２）　敷地所有者名（買収（予定）の場合は買収（予定）年月日及び買収（予定）
　　　　価格、借地の場合は年間借地料）
（３）　建築面積　　　　　　㎡
（４）　延床面積　　　　　　㎡
（５）　建物の構造　　　　　造　　階建て
（６）　施設設備の概要
（７）　日照・採光・換気等の状況
６　施行計画
　　　着工予定年月日　　　　　　年　　月　　日
　　　竣工予定年月日            年　　月　　日
　　　事業開始予定年月日        年　　月　　日
７　職員の配置（職種別人員）
８　施設の管理（管理規程、入居者名簿等諸帳簿、運営懇談会規約、夜勤体制、嘱託　　　　　　　　医、防火・防災計画、研修計画）
９　入居者に対するサ－ビスの内容
10　利用料及び前払金（額及びその算定方法、前払金返還の内容及びその方法等）
11　入居対象者及び入居者募集方法
（添付書類）
１　設置趣意書
２　法人の定款、登記簿謄本、役員名簿及び直近３年間の決算書（他業を営んでいる場合又は親会社がある場合については、それらに係る同様の決算書）
３　前払金の返還に係る保全措置を講じたことを証する書類（工事着工までに提出することも可能。）
４　資金計画書（敷地購入資金計画、建設資金計画、資金調達計画、返済計画、入居率の設定、資金収支計画及び損益収支計画）
５　入居契約書、有料老人ホ－ムの概要、有料老人ホ－ム重要事項説明書、介護サ－ビス一覧表及び管理規程、苦情処理体制
６　図面（案内図、配置図、平面図、立面図及び各室面積表）
７　土地の登記簿謄本	                                                                              

 

 

別記第４号様式（第３条関係）

　                                                      長第　　　　　号
　                                                      　年　　月　　日

　　　和歌山県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　      　  所　 在　 地
名　　　  称
代表者職氏名    

                  有料老人ホ－ム設置計画事前協議変更届

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で提出した和歌山県有料老人ホ－ム設置運営指導要綱第３条第１項の規定による事前協議書について、下記のとおり変更事項がありましたので、届け出ます。

                                     記

１　施設の名称及び設置地

２　変更内容

３　変更理由

４　添付書類等	                                                                              	

別記第５号様式（第４条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　　　様

                           申請者　所在地
                                   名　称
                                   代表者職氏名      　　           

         市街化調整区域における有料老人ホ－ムの建設についての証明願

　下記の有料老人ホ－ムを市街化調整区域に建設する計画について、国土交通省総合政策局長通知（平成１３年５月２日国土交通省総民発第９号）のⅢ－７の（１４）の①イからニまでの要件に該当すると認められることの証明をいただきたくお願いします。

                                     記

１　施設名

２　設置予定地

　  上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日
                    　　　　　　　　　和歌山県知事                 印	                                                                              	

別記第６号様式（第５条関係）

　                                                     長第　　　　　号
　                                                     　年　　月　　日

　　　和歌山県知事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　          所　 在　 地
名　　　  称
代表者職氏名　　　    

                  有料老人ホ－ム設置計画事前協議の取り下げ願

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で提出した和歌山県有料老人ホ－ム設置運営指導要綱第３条第１項の規定による事前協議書については、下記のとおり取り下げをお願いします。

                                     記

１　施設の名称及び設置地

２　取り下げ理由

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

                                                                                 

別記第８号様式（第７条関係）

                         建　設　工　事　着　工　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　　　 様

                           申出者　所在地
                                   名　称
                                   代表者職氏名     　　           

　次のとおり有料老人ホ－ムの建設工事を着工するので、和歌山県有料老人ホ－ム設置運営指導要綱第７条第２項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

記

１　施設の名称

２　設置地

３　着工年月日

４　竣工予定年月日

５　事業開始予定年月日	  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

                                                                                   

                                                                                   

別記第９号様式（第８条関係）

                          有料老人ホ－ム事業開始届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　　　 様

                           申出者　所在地
                                   名　称
                                   代表者職氏名         　　       

　次のとおり有料老人ホ－ム事業を開始したので、和歌山県有料老人ホ－ム設置運営指導要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

                                     記

１　施設の名称

２　施設竣工年月日

３　事業開始年月日

４　事業開始当初入居者数	  

  

  

    

    

    

    

                                                                                                                                                                     
別記第22号様式（第15条関係）

                                                           　第　　      号
                                                         　　年　　月    日
  　

和歌山県知事　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　
    　                       　　　　    　　　

有料老人ホーム設置届出書

有料老人ホームを設置したいので、老人福祉法第29条第項の規定により、次のとおり届け出ます。

  　施設の名称及び設置予定地
  　設置しようとする者の氏名及び住所又は名称及び所在地
  　設置しようとする者の登記事項証明書又は条例等
  　事業開始の予定年月日
  　      　　年　　月　　日
  　施設の管理者の氏名及び住所
  　施設において供与される介護等の内容
  　建物の規模及び構造並びに設備の概要
  　建築基準法（昭和25年法律第201号）第条第項の確認を受けたことを証する書類
  　設置しようとする者の直近の事業年度の決算書
  10　施設の運営の方針
  11　入居定員及び居室数
  12　職員の配置の計画
  13　前払金、利用料その他の入居者の費用負担の額
  14　前払金の返還に係る保全措置を講じたことを証する書類
  15　前払金の返還に関する老人福祉法第29条第10項に規定する契約の内容
  16　事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
  17　長期の収支計画
  18　入居契約書
  19　設置者が入居を希望する者に対して交付し、施設において供与される便宜の内容､費用負担の額その他の入居契約に関する重要な事項を説明することを目的として作成した文書

別記第23号様式（第15条関係）

                                                           　第　　      号
                                                         　　年　　月    日
  　

和歌山県知事　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

有料老人ホーム事業変更届出書

  　有料老人ホームの事業について、次のとおり変更したので、老人福祉法第29条第項の規定により届け出ます。
 
  　施設の名称、種類及び所在地

  　変更の内容

　　　　変更事項

  　　　　変更前

       　　変更後

  　変更年月日

  　      　　　　年　　月　　日

　  変更を生じた理由（変更後の事業への影響等）

別記第24号様式（第15条関係）

                                                           　第　　      号
                                                         　　年　　月    日
  　

和歌山県知事　様

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　

有料老人ホーム休止（廃止）届出書

  　有料老人ホームを休止（廃止）したいので、老人福祉法第29条第項の規定により、次のとおり届け出ます。
 
  　施設の名称、種類及び所在地

  　休止（廃止）しようとする年月日

  　      　　年　　月　　日

  　休止（廃止）の理由

  　休止（廃止）の際に入所していた者に対して採った対応

  　休止の予定期間

  　      　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで