別記第14号様式(第11条関係)

身体障害者手帳返還届書

年　　月　　日

　　和歌山県知事様

住所　　　　　　　　　　
(届出者)　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　下記の者、　　　　年　　月　　日　　　　　のため、身体障害者手帳を返還します。

記

　1　住所

　　 ふりがな
　2　氏名

　3　生年月日

　4　身体障害者手帳番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

第　　　　　号

年　　月　　日

　　和歌山県知事様

市町村長　　　　　　　　　　　

　上記のとおり身体障害者手帳が返還されたので進達します。