別記第24号様式(第32条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
　　　和歌山県知事　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　

児童福祉施設設置認可申請書

　下記のとおり児童福祉施設を設置したいので、児童福祉法第35条第4項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
　1　名称・種類別及び位置
　　(1)　施設の種類
　　(2)　施設の名称
　　(3)　施設の位置
　2　設置及び経営主体
　　(1)　施設の設置主体
　　(2)　施設の経営主体
　3　建物その他設備の規模及び構造並びに平面図
　　(1)　敷地面積　　　　　　m2
　　(2)　建物面積　　　　　　m2
　　(3)　屋外遊戯場　　　　　m2
　　(4)　その他面積　　　　　m2
　　(5)　建物の構造
　　(6)　建物の規模　　室名一覧表　　別紙1
　　(7)　施設平面図及び屋外遊戯場求積図
　　(8)　設備及び備品　　設備・備品(遊具を含む。)一覧表　　別紙2(保育所のみ記入)

　4　定員　　　　　　　人
　	2歳未満児	2歳児	3歳児	4歳以上児	合計	
内訳	人	人	人	人	人	
　※　　　内　保育所のみ記入
　5　職員名簿　　別紙3

　6　設置理由

　7　運営の方法(保育所にあっては、事業の運営についての重要事項に関する規程)

　8　収支予算書

　9　事業開始予定年月日
　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　10　その他
　　　法人の場合は、定款を添付

別紙1
施設室名一覧表
区分	室数	面積	備考	
　	　	m2	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	　	　	　	
摘要	便所の状況	大便所　　　　　　箇所内大人用　　　　　箇所
小便所　　　　　　箇所内大人用　　　　　箇所
(2階以上の場合は各階ごとに記入すること。)	

別紙2
設備及び備品
室名	備品・遊具	数量	室名	備品・遊具	数量	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	計	　	　	
　	　	　	屋外遊戯場	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	合計	　	　	
　(注)　施設の平面図及び屋外遊戯場求積図並びに収支予算書については、それぞれの施設の様式により作成すること。

別紙3
職員名簿(履歴書添付)
職名	氏名	生年月日	資格	資格番号	備考