別記第４号様式（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

指定業務休止届出書

　和歌山県知事　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　

　　年　　月　　日付け障第　　号にて指定自立支援医療機関として指定を受けた業務を休止しますので、和歌山県指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定要領第５条の規定により届け出ます。
　
　１　医療機関名

医療機関所在地

２　休止期間
　　　　　年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日

　３　休止理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　４　業務再開予定年月日
          年　　月　　日