指定申請書及び変更届出書

 届出に関する留意事項

  • 和歌山市に所在する事業所の方は和歌山障害者支援課に提出してください。
  • 指定申請については、遅くとも予定している指定月の前月5日までに提出してください。なお、5日が閉庁日の場合は、直後の開庁日を締切日とします。
  • 指定更新については、遅くとも指定期間満了日の前月末日までに提出してください。なお、末日が閉庁日の場合は、直後の開庁日を締切日とします。
  • 事業を廃止(休止)する場合は、廃止(休止)予定日の1か月前までに届け出てください。休止した事業を再開した場合は、その日から10日以内に届け出してください。

休止期間は、原則6か月以内です。引き続き休止する場合は再度休止届を提出する必要がありますが、継続前の分と合わせて最大12か月までです。

 ・PDF形式を開きます法人情報の変更に係る通知エクセル形式を開きます事業所一覧表(様式)

 PDF形式を開きます人員の変更に係る通知

  • 各種届出書は、事業所の所管する振興局へ提出してください。エクセル形式を開きます提出先一覧
  • 指定申請時及び指定更新時において、必ず全職員の身分を証明する書類(資格証、運転免許証等の写し)を添付してください。

 チェックリスト及び添付書類一覧表

  • 指定申請の場合

エクセル形式を開きますチェックリスト

※サービスごとに各シートに分かれています。

  • 指定更新・変更届の添付書類一覧表

エクセル形式を開きます添付書類一覧

  • 共生型サービスの添付書類一覧表

エクセル形式を開きます提出書類確認表(共生型)

 各種様式

 申請書・届出書

エクセル形式を開きます指定申請書

エクセル形式を開きます指定更新申請書

エクセル形式を開きます指定変更申請書

エクセル形式を開きます変更届出書

エクセル形式を開きます廃止・休止・再開届出書

エクセル形式を開きます指定辞退届出書

エクセル形式を開きます開始届

エクセル形式を開きます事業変更届

エクセル形式を開きます利用者対応記録表

 付表

エクセル形式を開きます付表

※サービスごとに各シートに分かれています。

 参考様式及びその他添付書類

エクセル形式を開きます参考様式1 平面図

エクセル形式を開きます参考様式2 設備・備品等一覧表

エクセル形式を開きます参考様式3 経歴書

エクセル形式を開きます参考様式4・5 実務経験(見込)証明書

エクセル形式を開きます参考様式6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

※他の障害福祉サービス等と兼務している職員を配置する場合、当該職員の兼務先の勤務形態一覧表も提出してください。

エクセル形式を開きます参考様式7 利用者(入所者)又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要

エクセル形式を開きます参考様式8 指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等

エクセル形式を開きます参考様式9 障害者総合支援法第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書

エクセル形式を開きます参考様式10 役員等名簿

エクセル形式を開きます参考様式11 平均利用者・平均障害支援区分等算出表

エクセル形式を開きます参考様式12 事業計画書

エクセル形式を開きます参考様式13 収支予算書

エクセル形式を開きます参考様式14 協議会等への報告・協議会等からの評価等に関する措置の概要

エクセル形式を開きます参考様式15 利用者予定名簿

ワード形式を開きます参考様式16 指定障害福祉サービス事業者電子メールアドレス等登録(変更)届出書

ワード形式を開きます社会保険及び労働保険の適応状況

加算関係

  • 加算届出書は前月15日までに提出した場合、翌月1日から算定が開始されます。

 加算等が算定されなくなる場合、算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとします。

全サービス共通の届出書

エクセル形式を開きます介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書 (令和3年度報酬改定に伴う新様式)(4月8日様式追加)

エクセル形式を開きます介護給付費等算定に係る体制等状況一覧表(令和3年度報酬改定に伴う新様式)(4月14日様式差替え)

※必ず下記の「各障害福祉サービスの加算に関する届出書」と一緒に提出してください。

各サービスの加算に関する届出書

エクセル形式を開きます令和3年度障害福祉サービス等報酬改定において創設した加算及び見直した加算の届出様式(エクセル形式 555キロバイト)

エクセル形式を開きます令和3年度障害福祉サービス等報酬改定において創設した加算及び見直した加算の届出様式(相談支援)(エクセル形式 111キロバイト)

  ※令和3年度障害福祉サービス等報酬改定において創設した加算及び見直した加算に関する様式のみが掲載されています。上記に含まれていない様式は、下記からダウンロードしてください。

エクセル形式を開きます訪問系サービス

エクセル形式を開きます療養介護

エクセル形式を開きます生活介護

エクセル形式を開きます短期入所

エクセル形式を開きます自立訓練

エクセル形式を開きます就労移行支援

エクセル形式を開きます就労継続支援

エクセル形式を開きます就労定着支援

エクセル形式を開きます自立生活援助

エクセル形式を開きます共同生活援助

エクセル形式を開きます障害者支援施設

 利用日数に係る特例の適応を受ける日中活動サービス等に係る届出について

 利用日数の特例適応の届出書

 共生型サービス

 障害を持つ方が65歳以上になっても、引き続き同じ事業所でサービスを受けられるように、介護保険サービスの指定を持つ事業所が障害福祉サービスの指定を受けやすくなる「共生型サービス」が新しく設定されました。

ワード形式を開きます共生型サービス指定に係る確認票

エクセル形式を開きます指定申請等提出書類の内容チェックリスト

 その他様式例

 運営規定

ワード形式を開きます訪問系サービス

ワード形式を開きます療養介護

ワード形式を開きます生活介護

ワード形式を開きます短期入所

ワード形式を開きます自立訓練

ワード形式を開きます就労移行支援

ワード形式を開きます就労継続支援A型支援

ワード形式を開きます就労継続支援B型支援

ワード形式を開きます就労定着支援

ワード形式を開きます自立生活援助

ワード形式を開きます共同生活援助

ワード形式を開きます障害者支援施設

 個別支援計画及び賃金向上計画

【就労継続支援A型支援】

【就労継続支援B型支援】

【就労定着支援】

 サービス提供時必要な参考様式

 地域生活支援拠点等について


関連ファイル

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