別記第５号様式（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　和歌山県知事　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名　　　      　　　　　印

消費税仕入控除税額報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により交付決定のあった（補助金の交付の対象となる事業名）について、社会福祉法人経営労務管理改善支援事業等補助金交付要綱第５条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

                                         記

　１　和歌山県補助金等交付規則第１４条の補助金の額の確定額　金         円  　（○○年○○月○○日付け○○○第○○○号による額の確定通知額）

　２　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額    金         円

　３　消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額  金         円

　４　補助金返還相当額（３－２）                            金         円

　（注）内訳資料、その他参考となる資料を添付すること。