別記第1号様式(第4条関係)

和歌山こども食堂支援事業補助金交付申請書

番　　　　　号　
令和　　年　　月　　日　

　　和歌山県知事　　様

申請者住所　　

団体名及び　　
代表者氏名　　
　　　　　　　

　令和　年度において、和歌山こども食堂事業を実施したいので、補助金等　　　　　　円の交付について、和歌山県補助金等交付規則第4条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　なお、この申請に当たり同規則第5条の2に規定する補助金等の交付の除外要件に該当することが判明した場合又は同規則第10条第2項の規定に違反した場合には、同規則第17条の規定に基づき補助金等の交付の決定の全部又は一部を取り消されても、何ら異議の申立てを行いません。

　関係書類
　　1　事業計画書
　　2　収支予算書
　　3　団体の定款、規約、会則、設立趣意書又はこれに準じるもの
　　4　役員等に関する名簿
　　5　設備の購入の場合は、設備内訳書
　　6　設備改修の場合は、設備に関する図面及び改修場所の状況が分かる写真
　　7  学習支援もしくは多様な世代交流に要する経費の場合は、機能強化内訳書
　　8　経費の積算根拠が分かる書類の写し