別記第2号様式(第13条関係)

和歌山県こどもの重大事故防止対策事業費補助金
実績報告書

番号　　　
令和　年　月　日　　　

　　　和歌山県知事　岸本　周平　様

申請者　
住所
認可外保育施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者役職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日付けこ未第　　　号で交付決定のあった睡眠中の事故防止対策に必要な機器の購入等を行う事業について、和歌山県補助金等交付規則第13条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　　関係書類
　　　1　事業報告書
　　　2　精算書
　　　3　収支決算書
　　　4　その他参考資料