別記第5号様式(第4条関係)

年　　月　　日　　
　和歌山県知事　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　

認定こども園設置認可申請書

　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律(平成18年法律第77号)第17条第1項の規定により、認定こども園の設置の認可を受けたいので、下記のとおり関係書類及び図面を添えて申請します。
記
認定こども園の名称	　	
目的	　	
郵便番号	　	所在地	　	
電話番号	　	ファックス番号	　	
電子メールアドレス	　	
申請前の施設	　	
認定こども園の長の氏名	　	定員	　	
利用定員	区分	乳児(満1歳未満)	幼児(満3歳未満)	幼児(満3歳以上)	小計	計	
	保育を必要とする子ども	人	人	人	人	人	
	保育を必要とする子ども以外の子ども	人	人	人	人		
定員の弾力化の有無	有　・　無	開設予定年月日	年　　月　　日	
教育及び保育の目標及び主な内容	　	
実施する子育て支援事業の名称及び内容	　	
添付書類
　1　学級の編制及び職員の数等の基準を満たすことを証する書類
　2　職員の資格を証する書類
　3　認定こども園の長、副園長及び教頭となるべき者の経歴を証する書類
　4　設備の基準を満たすことを証する書類
　5　施設の位置図、付近の見取図、園地、園舎その他設備の規模及び構造を記載した書類並びにその図面
　6　教育及び保育に関する計画書
　7　子育て支援事業の実施に関する計画書
　8　管理運営等に関する書類
　9　園則
　10　経費の見積り及び維持方法を記載した書類
　11　設置者及びその役員の経歴を証する書類
　12　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第17条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(別記第6号様式)
　13　その他知事が必要と認める書類