別記第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
　和歌山県知事　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、所在地、名称及び代表者の氏名)　

認定こども園認定申請書

　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律(平成18年法律第77号)第4条第1項の規定により、認定こども園の認定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
認定こども園の名称	　	
既存の施設(認定後本拠となる施設を左側に記載する。)	名称	　	　	
	郵便番号	　	　	
	所在地	　	　	
	電話番号	　	　	
	ファックス番号	　	　	
	電子メールアドレス	　	　	
	施設の種別	　	　	
	定員	人	人	
認定こども園の長の氏名	　	
利用定員	区分	乳児(満1歳未満)	幼児(満3歳未満)	幼児(満3歳以上)	小計	計	
	保育を必要とする子ども	人	人	人	人	人	
	保育を必要とする子ども以外の子ども	人	人	人	人		
定員の弾力化の有無	有　　・　　無	事業開始予定年月日	年　　月　　日	
教育及び保育の目標及び主な内容	　	
実施する子育て支援事業の名称及び内容	　	
添付書類
1　職員の配置の基準を満たすことを証する書類
2　職員の資格の基準を満たすことを証する書類
3　施設の整備の基準を満たすことを証する書類
4　施設の位置図、付近の見取図及び施設の面積が分かる平面図
5　教育及び保育に関する計画書
6　保育者の資質の向上等の計画書
7　子育て支援事業の実施に関する計画書
8　管理運営等に関する書類
9　設置者及びその役員の経歴を証する書類
10　就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第3条第5項第4号の規定に該当しない旨の誓約書(別記第2号様式)
11　その他知事が必要と認める書類