別記第48号様式の3（第18条関係）

申出書

　生活保護法（中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項の規定においてその例によるものとされる場合を含む。以下同じ。）第54条の2第2項ただし書の規定に基づき、生活保護法第54条の2第2項に係る指定介護機関としての指定を不要とする旨申し出ます。

1介護機関の名称及び所在地
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2介護機関の開設者及び管理者の氏名及び住所
　・開設者の氏名及び住所
　※開設者が法人の場合には、法人名・代表者名及び主たる事務所の所在地を記載してください。
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　・管理者の氏名及び住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3当該申出に係る施設又は事業所において行う事業の種類
　事業の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　和歌山県知事様

　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　申出者(開設者)
氏名