別記第１号様式（第４条関係）

和歌山県森林による二酸化炭素の吸収等環境保全活動認証申請書

年　月　日

和歌山県知事　様

申請者住所
団体名称
代表者名　　　　　　　　　　

　　　　年　月　日から活動を開始した「○○○の森」事業について認証を受けたく、和歌山県森林による二酸化炭素の吸収等環境保全活動認証事業実施要綱第４条の規定に基づき申請します。