第一種電気工事士免状返納届出書

　　　　年　　月　　日

和 歌 山 県 知 事　殿

届出者　住　　所　
(フリガナ)
氏　　名
生年月日
電話番号

電気工事士法第４条２項の規定により交付を受けた第一種電気工事士免状を下記の理由により自主的に返納いたしますので、次のとおり届けます。
  なお、今後、第一種電気工事士免状の交付申請はいたしません

免状交付年月日：　　　　　　　年　　　月　　　日

自主返納の理由：

第一種電気工事士免状の返納届出に必要な書類

１　第一種電気工事士免状返納届出書
２　免状原本

●問合せ先及び送付先　　＊注１
　電気工事士免状返納届の受付は和歌山県のみとなっております。以下の窓口まで持込み又は郵送でお送りください。

　○和歌山県 危機管理部 危機管理局
　　　危機管理消防課 消防保安班（南別館３階）
　　〒６４０－８５８５（郵便番号だけでも和歌山県庁に届きます。）
　　和歌山市小松原通一丁目１番地
　　　TEL   ０７３－４４１－２２６３（直通）　
　　　FAX 　０７３－４２２－７６５２

＊注１）郵送で届出する場合は、必ず「簡易書留」としてください。