電気工事士免状の書換え申請に必要な書類

１　免状書換え申請書（様式第５）
２　免状原本
３　変更があったことがわかる書面（戸籍抄本など）　　＊注１
４　手数料
２，７００円分の和歌山県証紙（現金不可）　＊注２
５　写真１枚
  （縦４ｃｍ×横３ｃｍ、正面上三分身、無帽無背景で最近６か月以内に
撮影したもので、裏面に氏名・生年月日を記入したもの）

●問合せ先及び送付先　　＊注３
　平成３０年度より、電気工事士免状の交付・再交付・書換については、和歌山県電気工事工業組合に委託を開始しました。
　申請書類は以下の２つの窓口にて受付けております。

　○和歌山県電気工事工業組合
　　〒６４０－８４１５
　　和歌山市岡山丁３６番地
　　　TEL   ０７３－４２４－３２９２
　　　FAX 　０７３－４２４－３２９３

○和歌山県 危機管理部 危機管理局
　　　危機管理消防課 消防保安班（南別館３階）
　　〒６４０－８５８５（郵便番号だけでも和歌山県庁に届きます。）
　　和歌山市小松原通一丁目１番地
　　　TEL   ０７３－４４１－２２６３（直通）　
　　　FAX 　０７３－４２２－７６５２

＊注１）免状書換記載事項の書換えの対象は、氏名の変更のみです。
＊注２）和歌山県証紙は、和歌山県の出先機関又は紀陽銀行で購入してください。
　　　　ただし、紀陽銀行の一部の支店では取扱っていない場合があります。
　　　　また、国の収入印紙と間違わないように注意してください。
　　　　和歌山県証紙を購入できる場所は下記の県会計課のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞで確認できます。
　　　　https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/120100/shoushi/shoushi.html

＊注３）郵送で申請する場合は、必ず「簡易書留」としてください。

様式第５（第９条関係）

和歌山県証紙貼付欄
２，７００円

電気工事士免状書換え申請書

　　年　　月　　日

和 歌 山 県 知 事　殿

申請者　　 〒 　　
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日(和暦)　　　　　年　　月　　日生
連絡先Tel

   電気工事士法施行令第５条の規定により、電気工事士免状の書換えを次のとおり申請します。	

第 　 種電気工事士免状	

	

昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　　　年　　　月　　　日	

◎	
　新	

　旧	

※ 	
※ 	

	

	
（備考）
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　この申請書には、都道府県知事が住民基本台帳法30条の５第１項に規定する本人確認情報を利用することができないときは、書換えの理由を証明する書類を添付すること。
３　※印欄には、記入しないこと。