電気工事士免状の再交付申請に必要な書類

１　免状再交付申請書（様式第４）
２　写真１枚（縦４ｃｍ×横３ｃｍ、正面上三分身、無帽無背景で最近６ヶ月以内に撮影したもので、裏面に氏名・生年月日を記入したもの。）
３　手数料　
２，７００円分の和歌山県証紙（現金不可）　＊注１
４　誓約書（免状を紛失した場合）
５　免状原本（免状を汚し又は損じた場合は、その免状を申請書に添付してください。）
６　本人確認書類（県外にお住まいの方）　＊注２

●問合せ先及び送付先　＊注３
　平成３０年度より、電気工事士免状の交付・再交付・書換については、和歌山県電気工事工業組合に委託を開始しました。
　申請書類は以下の２つの窓口にて受付けております。

　○和歌山県電気工事工業組合
　　〒６４０－８４１５
　　和歌山市岡山丁３６番地
　　　TEL   ０７３－４２４－３２９２
　　　FAX 　０７３－４２４－３２９３

○和歌山県 危機管理部 危機管理局
　　　危機管理消防課 消防保安班（南別館３階）
　　〒６４０－８５８５（郵便番号だけでも和歌山県庁に届きます。）
　　和歌山市小松原通一丁目１番地
　　　TEL   ０７３－４４１－２２６３（直通）　
　　　FAX 　０７３－４２２－７６５２

　

＊注１）和歌山県証紙は、和歌山県の出先機関又は紀陽銀行で購入してください。
　　　　ただし、紀陽銀行の一部の支店では取扱っていない場合があります。
　　　　また、国の収入印紙と間違わないように注意してください。
　　　　和歌山県証紙を購入できる場所は下記の県会計課のﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞで確認できます。
　　　　https://www.pref.wakayama.lg.jp/prefg/120100/shoushi/shoushi.html

＊注２）免状の再交付を受けようとされる方で、和歌山県で交付を受けたものの、申請
時点で県外にお住まいの方については、本人確認書類（マイナンバーカードの
　　　　写しや運転免許証の写し）を提出してください。

＊注３）郵送で申請する場合は、必ず「簡易書留」としてください。

様式第４（第８条関係）

和歌山県証紙貼付欄　
２，７００円

電気工事士免状再交付申請書

　　年　　月　　日

和 歌 山 県 知 事　殿

申請者　　 〒 　　
住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日(和暦)　　　　　　年　　月　　日生
連絡先Tel

受けたいので、次のとおり申請します。	

第 　 種電気工事士免状	

	

昭和 ・ 平成 ・ 令和　　　年　　　月　　　日	

◎再交付を受ける理由

１　免状を汚した。	
	
２　免状を損じた。	
	
３　免状を失った。	

※ 	
※ 	

	

	
（備考）
１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　◎印欄には、該当する事項を○で囲むこと。
３　※印欄には、記入しないこと。
４　汚し、又は損じた免状は、この申請書に添えて返納すること。
５　この申請書には、写真（この申請書提出前６月以内に撮影した縦４センチメートル、横
３センチメートルのもので、裏面に氏名を記入すること。）２枚を添付すること。
６　失った免状を発見したときは、返納すること。

　　　　年　　月　　日

　和 歌 山 県 知 事　殿

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

私は、このたびの第　　種電気工事士免状再交付申請にあたり、下記のことを誓約します。

記

１　再交付を受けた免状は、細心の注意をもって保管します。

２　失った免状を発見したときは、速やかに和歌山県知事に発見した免状を返却します。