別記第7号の4様式(第13条関係)
性能不良等による自動車税の環境性能割の還付申請書	
年　　月　　日　	
　和歌山県知事　様	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
	電話番号	　	
　地方税法第165条及び和歌山県税条例第72条の規定により、性能不良等による自動車税の環境性能割の還付を申請します。	
取得年月日	年　　　月　　　日	
返還年月日	年　　　月　　　日	
返還の理由
　なるべく具体的に記入してください。	　	
自動車登録番号、車両番号又は標識番号	還付を受けようとする税額	普通車・軽自動車の別	
	既納付額	納付書番号		
　	円	第　　　　　　号	普・軽	
当該自動車の内容	
車名	　	乗車定員	人(　　　人)	
型式	　	最大積載量	トン(　　トン)	
車台番号	　	総排気量又は定格出力	リットル
キロワット	
原動機型式	　	軸距	ホイルベース	・
m	
形状	　	軽自動車の四輪、三輪の別及び型式認定番号	　	
注
　1　返還を証明するに足る書類を添付すること。
　2　この申請書を軽自動車税の環境性能割の還付申請に用いる場合は、この様式中「自動車税の環境性能割」とあるのは「軽自動車税の環境性能割」と、「地方税法第165条及び」とあるのは「地方税法第459条及び同法附則第29条の13並びに」と読み替えるものとする。