別記第7号の6様式(第13条関係)
(表面)
　	身体障害者等の利用に供するため構造変更等を行った自動車等に対する自動車税減免申請書	　	
年　　月　　日　

　　　　　　　　和歌山県知事　様
　　　　　　　　県税事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(連絡先電話番号　　　　　　　　　)　　	
　和歌山県税条例	第73条の2第3項
第73条の13第3項	の規定により次のとおり申請します。	
　	減免を受けようとする税額	年度　	種別割	普通徴収分　　　　　　　　　　　円
証紙徴収分　　　　　　　　　　　円	　	
		年度　	環境性能割	課税標準額　　　　　　　　　　　円
税額　　　　　　　　　　　円		
	申請対象自動車	登録番号	　	車台番号	　		
		車名及び型式	　		
		所有者	住所	　		
			氏名	　		
		使用者	住所	　		
			氏名	　		
		定置場	　	取得年月日	・　・　・	種別・用途	　		
		使用目的	　		
	還付先口座	銀行
金庫
組合	本店
支店
支所	預金種目	普通(総合)・当座		
				口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
				口座名義人(カナ)	　		
	備考	　		
　	
添付書類　1　当該自動車に係る売買(リース)契約書の写し
　　　　　2　特別の仕様により製造又は構造変更が加えられたことを証する書類及び当該変更等に要した費用を証する書類
　　　　　3　当該自動車の使用目的が分かる書類(施設等の取得の場合)
　　　　　4　当該自動車を利用する身体障害者等との関係を証明する書類(住民票、健康保険証等)(個人取得の場合(個人が事業の用に供する場合を除く。))
　　　　　5　車検証の写し(登録済の場合のみ)

裏面の注意事項をお読みください。

(裏面)
注意
　1　個人取得の場合(個人が事業の用に供する場合を除く。)には、当該自動車を利用する身体障害者等が取得されている身体障害者手帳、戦傷病者手帳、療育手帳又は精神障害者保健福祉手帳の提示が必要となります。
　2　還付先口座は、還付金が発生した場合に使用します。あなた名義の口座を記入してください。
　3　この申請書を軽自動車税の環境性能割の減免申請に用いる場合は、この様式中「自動車
　　税」とあるのは「軽自動車税(環境性能割)」と、	「	和歌山県税条例	第73条の2第3項
第73条の13第3項	」	
　　とあるのは「地方税法第461条及び同法附則第29条の10第1項並びに和歌山県税条例第73条の2第3項」と読み替えるものとする。