別記第1号様式（第2条関係）
地方活力向上地域における　　　　　税	課税免除
不均一課税	申請書	
年　　月　　日　　
　県税事務所長　様

住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は法人名　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人の場合は代表者氏名	　	
生年月日　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　和歌山県地方活力向上地域における県税の特別措置に関する条例第5条の規定により、次のとおり申請します。	
地方活力向上地域等特定業務施設整備計画認定の日	年　　月　　日　　　　　	
地方活力向上地域等特定業務施設整備計画の種類	移転型・拡充型	
新設し、又は増設した特別償却設備	　事業の用に供した年月日	取得価額	　特別償却の有無	
　	年　　月　　日	円　	　	
　	年　　月　　日	円　	　	
　	年　　月　　日	円　	　	
計	　	円　	　	
同上特別償却設備の敷地である土地	取得年月日	特定業務施設着工
（取得）年月日	所在地	面積	
	年　月　日	年　　月　　日	　	m2	
	年　月　日	年　　月　　日	　	m2	
	年　月　日	年　　月　　日	　	m2	
	計	　	　	m2	
　各月末現在の従業者の数及び基準数値	
月別	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	月	基準数値	
同上特別償却設備に係る従業者の数	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	①　　人	
同上特別償却設備以外に係る従業者の数	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	②　　人	
県内に有する事務所又は事業所の従業者の数で上記以外の数	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	人	③　　人	
　事業税課税免除の割合　①／（①＋②＋③）	／	

備考
　1　「個人番号又は法人番号」欄は、申請者が個人の場合は個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成25年法律第27号）第2条第5項に規定する個人番号をいう。）を記載し、法人の場合は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載すること。
　2　「地方活力向上地域等特定業務施設整備計画の種類」欄は、地域再生法（平成17年法律第24号）第17条の2第3項の認定を受けた地方活力向上地域等特定業務施設整備計画について同条第1項第1号に該当する場合は「移転型」を、同項第2号に該当する場合は「拡充型」を○で囲むこと。
　3　「新設し、又は増設した特別償却設備」欄及び「同上特別償却設備の敷地である土地」欄に記載しきれない場合は、当該欄には合計のみを記載し、かつ、明細は、当該欄の様式により別紙に記載して添付すること。
　4　「事業の用に供した年月日」欄は、実際に事業の用に供した年月日（減価償却開始年月日）を記載し、いまだ事業の用に供されない場合にあっては、事業の用に供する予定年月日を記載すること。
　5　「各月末現在の従業者の数及び基準数値」欄は、計画の種類が移転型の場合のみ記載すること。
　6　「同上特別償却設備以外に係る従業者の数」欄には、新設し、又は増設した和歌山県地方活力向上地域における県税の特別措置に関する条例第2条第1項に規定する特別償却設備を含む事務所又は事業所で当該特別償却設備に係る従業者以外の従業者の数を記載すること。
　7　「基準数値」欄は、地方税法（昭和25年法律第226号）第72条の48に規定する事業税の分割基準の算定の例により記載すること。
　8　この申請書には、次の区分に応じそれぞれに掲げる書類を添付すること。
　　(1)　事業税若しくは県固定資産税の初年度（第2年度又は第3年度のうち新設し、又は増設した設備につき初めて課税免除又は不均一課税の申請をする年度を含む。）又は不動産取得税に係る申請
　　　ア　法人税又は所得税の特別償却明細書の写し
　　　イ　事業所位置図
　　　ウ　事業所内配置図
　　　エ　特定業務施設の各階平面図
　　　オ　設備配置図
　　　カ　年次別建設計画及びその実績の概要を明らかにする書類
　　　キ　その他県税事務所長が必要と認める書類
　　(2)　事業税又は県固定資産税の第2年度又は第3年度（(1)に該当する年度を除く。以下同じ。）に係る申請
　　　ア　第2年度又は第3年度に係る法人税又は所得税の確定申告書の写し
　　　イ　新設し、又は増設した設備を第2年度又は第3年度においても事業の用に供していることを明らかにする書類
　　　ウ　その他県税事務所長が必要と認める書類