別記第10号の2の2様式（第13条関係）
登録番号	登録証票番号	台帳手入年月日	
＊
第　　　　　　　号	＊
第　　　　号～第　　　　号	＊
年　　月　　日　	
軽油引取税特別徴収義務者	登録事項変更
登録消除	申請書	

　県税事務所長　様	年　　月　　日　　	
	特別徴収義務者軽油引取税	住所
（所在地）	　	
		氏名（名称及び代表者氏名）	　	
		生年月日	年　　月　　日　	
		個人番号又は法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		電話番号	　	
　　和歌山県税条例第58条の10の規定により、次のとおり	登録事項変更
登録消除	の申請をしま	
　す。	
登録事項の変更	
変更を生じた年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
変更後	　	
変更前	　	
登録の消除	
消除の理由が生じた年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　	
消除の理由	　	
備考	
　	
注
　1　「個人番号又は法人番号」欄には、申請者が個人の場合は個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。）を記載し、法人の場合は法人番号（同条第15項に規定する法人番号をいう。）を記載すること。
　　なお、個人番号を記載する場合は、左側を1文字空けて記載すること。
　2　＊印の欄は、記載しないこと。
　3　新たに事務所又は事業所の事業を開始した場合は、別記第10号の2様式（その2）に必要事項を記載の上、この申請書に添付すること。
　4　県内に事務所又は事業所が所在しない場合で、和歌山県税条例第58条の10第1項の規定により、特別徴収義務者として登録をした者にあっては、登録事項とは別に納入を受ける者が発生した場合は、別記第10号の2様式（その3）に必要事項を記載の上、この申請書に添付して、その納入の事実が生じた日の翌月末日までに提出すること。