別記第10号の2様式（第13条関係）
　（その1）
（表面）
登録番号	登録証票番号	台帳手入年月日	
※第　　　　　号	※第　　　号～第　　　号	※　　年　　月　　日	
軽油引取税特別徴収義務者登録申請書	
年　　月　　日　
　県税事務所長　様	
　	特別徴収義務者軽油引取税	住所
（所在地）	　	
		氏名（名称及び代表者氏名）	　	
		生年月日	年　　月　　日　	
		個人番号又は法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		電話番号	　	
　和歌山県税条例第58条の10の規定により、次のとおり申請します。	
特約業者の指定を受けた都道府県及びその指定年月日	都・道
府・県	年　　　月　　　日	
特約契約を締結した元売業者及びその締結年月日	年　　　月　　　日	
納入を受ける者
（県内に事務所又は事業所がない場合)	住所	　	氏名又は名称	　	

県内に所在する事務所又は事業所の概要	　	
所在地	　	名称	　	
代表者氏名	　	事業開始年月日	年　　月　　日	
　　扱油品蔵備要取石製貯設概	種別	最大貯蔵能力	危険物貯蔵所許可番号	同左許可年月日	給油施設概要	型式	数	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	

(裏面)
県内に所在する事務所又は事業所の概要	　	
所在地	　	名称	　	
代表者氏名	　	事業開始年月日	年　　月　　日	
取扱石油製品貯蔵設備概要	種別	最大貯蔵能力	危険物貯蔵所許可番号	同左許可年月日	給油施設概要	型式	数	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	

所在地	　	名称	　	
代表者氏名	　	事業開始年月日	年　　月　　日	
取扱石油製品貯蔵設備概要	種別	最大貯蔵能力	危険物貯蔵所許可番号	同左許可年月日	給油施設概要	型式	数	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	

所在地	　	名称	　	
代表者氏名	　	事業開始年月日	年　　月　　日	
取扱石油製品貯蔵設備概要	種別	最大貯蔵能力	危険物貯蔵所許可番号	同左許可年月日	給油施設概要	型式	数	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	
	　	　	第　　　　号	年　月　日		　	　	

備考	　	
　	
注
　1　「個人番号又は法人番号」欄には、申請者が個人の場合は個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載し、法人の場合は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載すること。
　　なお、個人番号を記載する場合は、左側を1文字空けて記載すること。
　2　※印の欄は、記載しないこと。
　3　「県内に所在する事務所又は事業所の概要」欄及び「納入を受ける者」欄は、それぞれ別葉として増やすことができること。