別記第1号の3様式(第13条関係)
(その2)
年　　月分軽油引取税徴収猶予申請書	
年　　月　　日　
　県税事務所長　様	
　	特別徴収義務者	住所
(所在地)	　	
		氏名
(名称)		
		生年月日	年　　月　　日　	
		個人番号又は法人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		電話番号	　	
　和歌山県税条例第58条の16の規定により、次のとおり徴収猶予の申請をします。	
納期限	年　　　月　　　日　　	
納入すべき税額	円　　	
納期限までに納入する税額	　	
徴収猶予を受けようとする期間及び税額	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	月　　日まで　　日間	　	
	合計	　	
提供しようとする担保の種類及び価格	　	
備考	　	
注
　1　「個人番号又は法人番号」欄には、申請者が個人の場合は個人番号(行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第2条第5項に規定する個人番号をいう。)を記載し、法人の場合は法人番号(同条第15項に規定する法人番号をいう。)を記載すること。
　　　なお、個人番号を記載する場合は、左側を1文字空けて記載すること。
　2　地方税法施行令第43条の16に定める要件に該当する場合は「提供しようとする担保の種類及び価格」欄の記載を要しないこと。
　3　この申請書には、売掛金に関する計算書を添付すること。