別記第7号の5様式（第13条関係）
（表面）
身体障害者等に係る自動車税減免申請書
年　　月　　日　
　　　　　　　　　和歌山県知事　様
　　　　　　　　　県税事務所長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先電話　　　　　　　　　　）　　　　　	
　和歌山県税条例	第73条の2第2項
第73条の13第2項	の規定により次のとおり申請します。	
　	減免を受けようとする税目	年度　	種別割	普通徴収・証紙徴収	　	
		年度　	環境性能割	　		
	申請対象自動車	登録番号	　	車台番号	　		
		所有者	住所	　	氏名	　		
		使用者	住所	　	氏名	　		
		定置場	　	登録車両	新車
中古車	登録（予定）年月日	種別・用途排気量	　		
						年　月　日				
		使用目的	　	※自動車は自家用であること		
	身体障害者等	住所	　		
		フリガナ
氏名	　	生年月日		
		手帳の種類	有効期限　　　　　　		
		番号	　		
		交付年月日	（再交付　　　年　　月　　日）　　		
		障害の名称、等級及び
再認定年月日	（障害の名称）　　　　　　　　　（等級）　　　（再認定年月日）

級　　　　　年　　月　　日		
	運転者	住所	　		
		氏名	　	生年月日		
		身体障害者等との関係	　	職業	　		
		運転免許証	（番号）　　　　　　　　（交付年月日）　　　　　　　 （有効期間の末日）
　第　　　　　号　　　　年　　月　　日　　　　年　　月　　日		
		免許情報記録
個人番号カード	（免許情報記録の番号）　（免許情報記録の有効期間の末日）
　第　　　　　号　　　　年　　月　　日		
		運転免許の種類	　	運転免許の附帯条件		構造変更	有・無		
	還付先口座	　	預金種類	普通（総合）・当座		
		銀行
金庫
組合	本店
支店
支所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　		
				口座名義人（カナ）	　		
	
　裏面の注意事項をお読みください。

（裏面）
注意
　1　身体障害者等と生計を一にする者又は身体障害者等のみで構成される世帯の身体障害者等を常時介護する者によって運転される場合は、福祉事務所、町村、振興局、戦傷病者の援護事務を処理する機関（県援護事務主管部課）又は保健所の長が発行する当該事実を証明する書類を添付してください。
　2　この申請書を提出する際は、運転免許証又は免許情報記録個人番号カード及び身体障害者にあっては身体障害者手帳、戦傷病者にあっては戦傷病者手帳、知的障害者にあっては療育手帳、精神障害者にあっては精神障害者保健福祉手帳を提示してください。
　3　運転免許証を提示した場合にあっては、「運転免許証」欄に運転免許証の番号、交付年月日及び有効期間の末日を、免許情報記録個人番号カードを提示した場合にあっては、「免許情報記録個人番号カード」欄に免許情報記録の番号及び有効期間の末日を記入してください。
　4　申請対象自動車について身体障害者等が利用するための構造変更がある場合、構造変更に要した費用及び変更内容が分かる書面等を添付してください。
　5　還付先口座は、還付金が発生した場合に使用します。あなた名義の口座を記入してください。
　6　この申請書を軽自動車税の環境性能割の減免申請に用いる場合は、この様式中「自動車
　　税」とあるのは「軽自動車税(環境性能割)」と、	「	和歌山県税条例	第73条の2第2項

」

第73条の13第2項	」	
　　とあるのは「地方税法第461条及び同法附則第29条の10第1項並びに和歌山県税条例第73条の2第2項」と読み替えるものとする。