（別紙様式）
平成　　年　　月　　日　

　和歌山県知事　様

住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　社　名

　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　印

　平成２９年度の「わかやま県議会だより」の紙面レイアウトに係るコンペに参加することを届け出るとともに、実施要領に示されたすべての参加資格を満たしていること及び事前に許諾することを誓約し、下記のとおり実績及び現況を報告します。
  また、事前説明会への参加を申し出ます。

記

１　県内の事務所の所在地・連絡先

２　過去５年間（平成２４～２８年度）の県印刷物のデザイン・レイアウトの受注実績（多数の場合は、金額上位のものを３つ）

	受注年度	印　刷　物　名	受注金額	県担当課	

①	

	

②	

	

③	

	

３　１のデザイン･レイアウト及びイラストの作成に専門能力を有する専従社員の数

　　　　　　　　　　　　人

４　１のレイアウト等に使用するコンピューターの台数と機種

　　　　　　　　　　　　台　　　機種：

５　１のレイアウト等に使用するコンピューターのソフト

６　競争入札参加資格決定通知書の写し（別添）
　　※　和歌山県役務の提供等の契約に係る競争入札参加資格決定通知書の写しを添付してください。