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那賀振興局健康福祉部(岩出保健所)

主治医意見書予診票について
(平成29年4月から運用開始)

 那賀保健医療圏域では、平成23年度に那賀圏域医療と介護の連携推進協議会を設立し、「体制整備」、「人材育成」、「住民への支援」の三つの柱に基づき、医療と介護の関係者間で情報や問題意識の共有・課題の抽出・対応等について検討し、医療と介護のネットワークの構築を図っているところです。

 当協議会の病院部会において、要介護認定審査に必要な「主治医意見書」をより正確に作成するために、主治医が申請者(患者)の日頃の生活状況を知り、医学的総合的に判断する診断する参考資料として「主治医意見書予診票」を検討作成しました。

 この「予診票」は、個人情報保護法に基づき、他の目的に利用することはありません。

 「予診票」の記載や主治医への提出は任意となりますが、円滑な介護認定に向けてご協力いただきますようお願い申し上げます。

 ○「予診票」は4ページあります。

 ○申請者ご本人、ご家族もしくはケアマネジャーが、わかる範囲でご記入ください。

  主治医意見書予診票 那賀圏域版