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福祉保健部福祉保健政策局障害福祉課

◇指定申請書及び変更届出書◇
  各サービスごとの指定申請書および変更届出書について、様式をダウンロードできます 。

 ※和歌山市に所在する事業所の方は和歌山市役所に提出してください。
   (詳細についてはこちら

新体系に係る指定書式等について(暫定版)<平成18年10月施行分>
新体系事業指定基準、書式記載例①(ワード形式875KB)
新体系事業指定基準、書式記載例②(ワード形式479KB)

※運営規定の例

指定更新について
  指定更新に係る通知

事業区分 様式一覧 添付書類
各サービス共通 指定更新にかかる様式(様式第1号)
  ※その他の書類は指定申請時と同様です。

添付書類一覧


指定申請および変更届等について
  ※指定申請については、遅くとも予定している指定月の前月5日までに提出してください。
    なお、5日が閉庁日の場合は、直前の開庁日を締切日とします。
     【例】10月1日に指定希望→9月5日までに提出

  ※法人情報に係る変更届出書の提出について(通知)事業所一覧表(様式)  

  ☆平成29年度より介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表の様式が変更になりました。
       ●介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(様式)

  ☆平成28年度より平均利用者算出表の様式が変更になりました。
      ●平均利用者算出表(様式)

事業区分
様式一覧
提出先一覧
各サービス共通 指定申請にかかる添付書類一覧

届出先一覧
(各サービス共通)

変更届にかかる添付書類一覧
事業所廃止・休止・再開届
訪問系サービス

チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
通院等乗降介助(通知)
通院等乗降介助事前協議書
事前協議事項確認書

短期入所 チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
共同生活援助 チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
指定相談支援事業 相談支援事業について
生活介護 チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
施設入所支援 チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
自立訓練(生活訓練)
自立訓練(機能訓練)

チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
就労移行支援 チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
就労継続支援A
就労継続支援B
チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
療養介護 チェック表
指定・変更様式等
加算届
その他添付書類
運営規程の例
【在宅福祉サービス】(25年4月以降)
居宅介護等訪問系サービス(ワード形式63KB)
重度障害者等包括支援(ワード形式35KB)
短期入所(ワード形式36KB)
共同生活援助(ワード形式29KB)
相談支援事業 H25.4.9更新(ワード形式48KB)
【施設福祉サービス】(平成25年3月作成)
就労継続支援A(ワード形式 149KB)
就労支援B(ワード形式 145KB)
就労移行支援(ワード形式 146KB)
障害者支援施設(ワード形式 218KB)
生活介護(ワード形式 144KB)
自立訓練(ワード形式 133KB)