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ホーム > 組織から探す > 福祉保健総務課 > 生活保護法指定医療機関申請手続き

生活保護法による医療機関・助産師・施術者の指定

 医療機関(助産師、施術者を含む)が生活保護を受給されている方に医療(医療扶助)を提供される場合には、あらかじめ生活保護法による指定を受けて頂く必要があります。

 また、生活保護法による指定を受けた医療機関は、名称等に変更が生じた場合や事業を廃止・休止・再開等した場合には、10日以内に各種届出をして頂く必要があります。

各種申請書(届書)

 以下より様式をダウンロードすることができます。

※各様式の2ページ目に記載要領がございますのでご確認ください。

提出書類 様式 記入例 添付書類 申請(届出)が必要な場合

医療機関

指定申請書

・申請書
 Excel  PDF 】

・誓約書

【 Word  PDF 】

記入例

記入例

不要 ○新たに指定を受ける場合

○医療機関コードが変更になった場合

助産師・施術者

指定申請書

・申請書
【 Excel  PDF 】

・誓約書

【 Word  PDF 】

免許証の(写) ○新たに指定を受ける場合

○医療機関コードが変更になった場合
変更届書

様式
第49号

記入例 不要 ○医療機関の名称を変更した場合
※医療機関コードの変更がない場合に限る。

○医療機関の所在地の地名(番地)が地番整理などにより変更した場合
※医療機関コードの変更がない場合に限る。
廃止・休止届書

様式
第50号

記入例

不要

○医療機関を廃止した場合

○医療機関を休止した場合○医療機関が移転した場合

○医療機関の開設者を変更した場合(例:個人→法人)
※法人の代表者変更の場合は不要。

○医療機関の規模を変更した場合(例:診療所→病院)

○医療機関の開設者(個人)が死亡した場合
再開届書 様式
第51号
不要 ○休止していた医療機関を再開した場合
処分届書 様式
第52号
不要 ○生活保護法施行規則第14条第3項に規定する処分を受けた場合
辞退届書 様式
第53号
不要 ○指定を辞退しようとする場合
※30日以上の予告期間が必要。

申請書(届書)の提出先

 申請書(届書)は、所在地を管轄する振興局健康福祉部(那賀振興局を除く)及び各市が設置する福祉事務所を経由して、和歌山県知事あてに提出してください。

 振興局健康福祉部(那賀振興局を除く)及び各市が設置する福祉事務所の所在地はこちら