番号第　　　　　　　　　　号　

発行日　　　　　　年　　月　　日　

通行禁止除外指定車

　車両登録番号

　除外する区域又は道路の区間

　有効期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

和歌山県公安委員会　印　

注意事項

1　この標章は、公安委員会による通行禁止規制が行われている道路のうち、標記の除外する区域又は道路の区間においてのみ有効である。

2　この標章は、被交付者が表面記載の車両を現に使用中の場合以外は使用できません。

3　この標章を使用する場合は、車両の前面の見やすい箇所に掲出してください。ただし、二輪の車両にあっては、当該車両の運転者が携帯してください。

4　現場において、警察官等の指示があった場合には、その指示に従ってください。

5　この標章を交付を受けた理由以外に使用した場合には返納を命ぜられることがあります。

6　次の場合は、この標章((2)の場合は発見した標章)を速やかに返納してください。

　(1)　有効期限が経過したとき。

　(2)　再交付を受けた後において、亡失した標章を発見したとき。

　(3)　交付を受けた理由がなくなったとき。

　□被交付者　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

通行禁止除外指定車標章交付申請書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)　

指定を受けようとする車両の登録番号

検査証の有効期間の満了する日　　　年　月　日

運転者

住所

氏名

指定を受けようとする理由

指定を受けようとする区域

摘要

1　新規

2　更新　　旧標章番号

3　車両変更　　交付年月日　　年　月　日

通行禁止除外指定車標章再交付申請書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)　

指定を受けた車両の登録番号

検査証の有効期間の満了する日　　　年　月　日

運転者

住所

氏名

指定を受けた区域

再交付の理由

指定を受けた標章番号及び期間

標章番号

自　　　年　　月　　日

至　　　年　　月　　日

摘要

番号第　　　　　　　　　　号　

発行日　　　　　　年　　月　　日　

駐車禁止除外指定車

(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　車両登録番号

　除外する区域又は場所

　有効期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

和歌山県公安委員会　印　

注意事項

1　この標章は、公安委員会による駐車禁止規制が行われている道路の部分以外の場所では使用できません。

※　次のような駐車はできません。

　●　駐停車禁止場所の駐車(道路交通法第44条及び同法第75条の8)

　●　法定駐車禁止場所の駐車(道路交通法第45条第1項各号及び第2項)

　●　駐車の方法に従わない駐車(道路交通法第47条及び同法第49条の2第3項)

　●　車庫代わり駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第1項)

　●　長時間駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第2項)

2　この標章は、被交付者が表面記載の車両を現に使用中の場合以外は使用できません。

3　この標章を使用する場合は、車両の前面の見やすい箇所に掲出してください。

4　現場において、警察官等の指示があった場合には、その指示に従ってください。

5　この標章を、交付を受けた理由以外に使用した場合には、返納を命ぜられることがあります。

6　次の場合は、この標章((2)の場合は発見した標章)を速やかに返納してください。

　(1)　有効期限が経過したとき。

　(2)　再交付を受けた後において、亡失した標章を発見したとき。

　(3)　交付を受けた理由がなくなったとき。

　□被交付者　　　　　　　　　　　　　　氏名

番号第　　　　　　　　　　号　　

発行日　　　　　　年　　月　　日　　

駐車禁止除外指定車

(歩行困難車使用中)

　　ただし、この標章の交付を受けた本人が現に使用中の車両に限り有効

　　有効期限　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

和歌山県公安委員会　印　　

注意事項

1　この標章は、公安委員会による駐車禁止規制が行われている道路の部分以外の場所では使用できません。

※　次のような駐車はできません。

　●　駐停車禁止場所の駐車(道路交通法第44条及び同法第75条の8)

　●　法定駐車禁止場所の駐車(道路交通法第45条第1項各号及び第2項)

　●　駐車の方法に従わない駐車(道路交通法第47条及び同法第49条の2第3項)

　●　車庫代わり駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第1項)

　●　長時間駐車(自動車の保管場所の確保等に関する法律第11条第2項)

2　この標章は、被交付者が表面記載の車両を現に使用中の場合以外は使用できません。

3　この標章を使用する場合は、車両の前面の見やすい箇所に掲出してください。

4　現場において、警察官等の指示があった場合には、その指示に従ってください。

5　この標章を、交付を受けた理由以外に使用した場合には、返納を命ぜられることがあります。

6　次の場合は、この標章((2)の場合は発見した標章)を速やかに返納してください。

　(1)　有効期限が経過したとき。

　(2)　再交付を受けた後において、亡失した標章を発見したとき。

　(3)　交付を受けた理由がなくなったとき。

　□被交付者　　　　　　　　　　　　　　氏名

駐車禁止除外指定車標章交付申請書(1)

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)　

使用目的

指定を受けようとする車両の登録番号

検査証の有効期間の満了する日　　年　月　日

運転者

住所

氏名

指定を受けようとする区域

指定を受けようとする理由

摘要

1　新規

2　更新　　旧標章番号

3　車両変更　　交付年月日　　年　月　日

駐車禁止除外指定車標章交付申請書(2)

年　　月　　日　

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　―　　―　　

身体障害者等

住所

氏名

生年月日

身体障害者手帳等の内容

手帳番号　　和歌山市・和歌山県　　　　　第　　　　　　　号

交付日

障害(程度)名

障害等級別　　　　　　　　　　　　級

摘要

1　新規

2　更新　　　旧標章番号

　　　　　　　　 交付年月日　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　 有効期限　　　　　年　　　月　　　日まで

駐車禁止除外指定車標章再交付申請書

年　　　月　　　日　

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　―　　―　　　　　

使用目的

指定を受けた車両の登録番号

　検査証の有効期限の満了する日　　　　　　年　　　月　　　日

運転者

　住所

　氏名

除外指定を受けた区域

再交付の理由

指定を受けた標章番号及び期間

標章番号

自　　　　　年　　　月　　　日

至　　　　　年　　　月　　　日

摘要

緊急自動車

道路維持作業用自動車

・

指定申請書

届出書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)

指定申請又は届出の種別

1　緊急自動車の指定申請

2　道路維持作業用自動車の指定申請

3　緊急自動車の届出

4　道路維持作業用自動車の届出

使用の目的

使用しようとする自動車

用途又は外形

車名

自動車登録番号又は車両番号

自動車の種類

車台番号

乗車定員

人

使用者

住所

(所在地)

氏名

名称及び代表者

使用の本拠の位置

摘要

　　和歌山県公安委員会指令第　　―　　号

緊急自動車指定証

年　　月　　日

和歌山県公安委員会　印

使用の目的

使用者

住所

(所在地)

氏名

(名称)

使用の本拠の位置

用途又は外形

車名

自動車登録番号又は車両番号

自動車の種類

車台番号

乗車定員

人

　　和歌山県公安委員会指令第　　―　　号

道路維持作業用自動車指定証

年　　月　　日

和歌山県公安委員会　印

使用の目的

使用者

住所

(所在地)

氏名

(名称)

使用の本拠の位置

用途又は外形

車名

自動車登録番号又は車両番号

自動車の種類

車台番号

乗車定員

人

　　和歌山県公安委員会指令第　　―　　号

緊急自動車届出確認証

年　　月　　日

和歌山県公安委員会　印

使用の目的

使用者

住所

(所在地)

氏名

(名称)

使用の本拠の位置

用途又は外形

車名

自動車登録番号又は車両番号

自動車の種類

車台番号

乗車定員

人

　　和歌山県公安委員会指令第　　―　　号

道路維持作業用自動車届出確認証

年　　月　　日

和歌山県公安委員会　印

使用の目的

使用者

住所

(所在地)

氏名

(名称)

使用の本拠の位置

用途又は外形

車名

自動車登録番号又は車両番号

自動車の種類

車台番号

乗車定員

人

緊急自動車

道路維持作業用自動車

・

指定証

届出確認証

記載事項変更届

　　年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

届出者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)

記載事項を変更する内容

新

旧

現に交付を受けている指定証又は届出確認証

指定、届出確認年月日・番号

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　第　　―　　号

指定証、届出確認証の種別

自動車登録番号又は車両番号

車名

使用者

住所

(所在地)

氏名

名称及び代表者

緊急自動車

道路維持作業用自動車

・

指定証

届出確認証

再交付申請書

　　年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)

再交付を受けようとする指定証又は届出確認証の種類

1　緊急自動車指定証

2　緊急自動車届出確認証

3　道路維持作業用自動車指定証

4　道路維持作業用自動車届出確認証

再交付申請の理由

現に交付を受けている指定証又は届出確認証

指定、届出確認年月日・番号

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　第　　―　　号

指定証、届出確認証の種別

自動車登録番号又は車両番号

車名

使用者

住所

(所在地)

氏名

名称及び代表者

駐車許可申請書

年　　月　　日

　　警察署長　殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)

駐車しようとする車両の登録番号

長さ

cm

幅

cm

駐車をしなければならない理由

運転者

住所

氏名

駐車時間

　　　　年　　月　　日　　　時　　　分　から

　　　　年　　月　　日　　　時　　　分　まで

駐車しようとする場所

番地先　　　　道路

付近略図

第　　　　　　号

　　　　年　　月　　日　午　　時　　分から

　　　　年　　月　　日　午　　時　　分まで

　　　　　　　　場所

駐車許可証

　　　　　　　　車両(登録)番号

警察署長　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

過積載運転行為改善指示書

年　　月　　日　　　　　　

(使用者の氏名又は名称)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　　

　道路交通法第58条の4の規定に基づき、次のとおり指示します。

指示に係る車両

　使用の本拠の位置

　車両(登録)番号

指示事項

など過積載運転行為を防止するため必要な措置を講じること。

指示の理由

(注意)　指示に係る車両が自動車である場合には、この指示を受けた日から1年以内に当該自動車について過積載運転行為が行われたときは、道路交通法第75条の2第1項の規定による自動車の使用の制限の処分を受けることがあります。

(教示)　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

改善指示書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日

受領者

印　　

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

過積載運転行為改善指示書

年　　月　　日　　　　　　

(自動車運転代行業者の名称)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　　

　自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第19条第1項の規定により読み替えて適用される道路交通法第58条の4の規定に基づき、次のとおり指示します。

指示に係る自動車

使用の本拠の位置

自動車(登録)番号

指示事項

など過積載運転行為を防止するため必要な措置を講じること。

指示の理由

(注意)　この指示を受けた日から1年以内に当該自動車について過積載運転代行行為が行われたときは、自動車運転代行業者の業務の適正化に関する法律第19条第1項の規定により読み替えて適用される道路交通法第75条の2第1項の規定による自動車の使用の制限の処分を受けることがあります。

(教示)　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

改善指示書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日

受領者

印　　

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

最高速度違反行為改善指示書

年　　月　　日　　　　　　

(使用者の氏名又は名称)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　　

　道路交通法第22条の2第1項の規定に基づき、次のとおり指示します。

指示に係る車両

使用の本拠の位置

車両(登録)番号

指示事項

など最高速度違反行為を防止するため必要な措置を講じること。

指示の理由

(注意)　指示に係る車両が自動車である場合には、この指示を受けた日から1年以内に当該自動車について最高速度違反行為が行われたときは、道路交通法第75条の2第1項の規定による自動車の使用の制限の処分を受けることがあります。

(教示)　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

改善指示書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日

受領者

印　　

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

最高速度違反行為改善指示書

年　　月　　日　　　　　

(自動車運転代行業者の名称)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　

　自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第19条第1項の規定により読み替えて適用される道路交通法第22条の2第1項の規定に基づき、次のとおり指示します。

主たる営業所の所在地

自動車運転代行業者名

指示事項

など最高速度違反行為を防止するため必要な措置を講じること。

指示の理由

(注意)　この指示に違反した場合には、自動車運転代行業者の業務の適正化に関する法律第23条第1項等の規定による営業停止の処分を受けることがあります。

(教示)　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

改善指示書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日

受領者

印　　

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

過労運転行為改善指示書

年　　月　　日　　　　　　

(使用者の氏名又は名称)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　　

　道路交通法第66条の2第1項の規定に基づき、次のとおり指示します。

指示に係る車両

　使用の本拠の位置

　車両(登録)番号

指示事項

など過労運転行為を防止するため必要な措置を講じること。

指示の理由

(注意)　指示に係る車両が自動車である場合には、この指示を受けた日から1年以内に当該自動車について過労運転行為が行われたときは、道路交通法第75条の2第1項の規定による自動車の使用の制限の処分を受けることがあります。

(教示)　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

改善指示書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日

受領者

印　　

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

過労運転行為改善指示書

年　　月　　日　　　　　

(自動車運転代行業者の名称)

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　

　自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第19条第1項の規定により読み替えて適用される道路交通法第66条の2第1項の規定に基づき、次のとおり指示します。

主たる営業所の所在地

自動車運転代行業者名

指示事項

など過労運転を防止するため必要な措置を講じること。

指示の理由

(注意)　この指示に違反した場合には、自動車運転代行業者の業務の適正化に関する法律第23条第1項等の規定による営業停止の処分を受けることがあります。

(教示)　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

改善指示書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　年　　月　　日

受領者

印　　

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　印

※整理番号

(表面)

安全運転管理者に関する届出書

年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

ア　安全運転管理者を選任、解任

届出事項(イ、エ、カ、コ)を変更

届け出ます。

したので

イ　届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の所在地、

名称、代表者の氏名及び電話番号

ウ

選任年月日

　　　　年　　月　　日

コ　使用の本拠

名称

エ

安全運転管理者氏名

(ふりがな)

位置

業種別

1官公署　2公社公団等　3農業

4林業　5漁業　6鉱業　7建設業

8製造業　9卸・小売業　10不動産業

11金融保険業　12運輸業

13電気ガス業　14通信業

15サービス業　16その他

オ

資格要件

　生年月日

　　　　　　　　・　　・　　・

(　歳)

運転の管理経験

3　公安委員会の認定

1　2年以上

2　公安委員会教習修了者で1年以上

カ

職務上の地位

使用の本拠における自動車・運転者数

サ　自動車台数

乗用

貨物

大型特殊

小型特殊

大型二輪

普通二輪

計

キ

安全運転管理者が免許を持っている場合

免許の種類

大型

中型

普通

軽

大型

中型

普通

軽

免許年月日

免許証番号

交付年月日

シ　運転者数

免許種別

大型

中型

普通

大特

大自二

普自二

小特

計

交付公安委員会

一種

二種

一種

二種

一種

二種

一種

二種

ク

安全運転管理者の勤務態様

勤務

日勤　隔日　その他(　)

専従

副管理者有無

　有(　　人)・無

ケ　安全運転管理者の経歴

勤務期間

勤務所名

職名

予備

自　・　・　至　・　・

管理者

ス　前安全運転

解任年月日

自　・　・　至　・　・

氏名

自　・　・　至　・　・

解任事由

1死亡　2退職　3転任

4解任命令　5その他(　　　)

自　・　・　至　・　・

自　・　・　至　・　・

備考

(注)　1　記入要領は裏面を参照してください。

　　　2　安全運転管理者の要件(施行規則第9条の9第1項)

　　　(1)　20歳以上(副安全運転管理者を置くこととなる場合は30歳以上)の者であること。

　　　(2)　自動車の運転の管理実務経験が2年以上(公安委員会の教習修了者は1年以上)又は公安委員会から自動車運転管理に関し、これらの者と同等以上の能力を有すると認定された者であること。

　　　(3)　公安委員会の命令により解任された者は、解任後2年を経過していること。

　　(4)　救護義務違反、酒酔い運転等一定の違反行為をした者は、その後2年を経過していること。

　3　添付書類

　　　選任届出のときは、次の書類を添付してください。

　　(1)　戸籍抄本又は住民登録抄本(戸籍を表示したもの)

　　(2)　運転経歴又は安全運転管理経験等を証するもの

　　(3)　運転記録証明書(自動車安全運転センター発行)

記入要領

　1　※印欄は、記入しないでください。

　2　記入項目欄は、必要事項を記入してください。

　3　選択記入を求めている欄は、該当するものを○で囲んでください。

　4　選択記入を求めている欄で、2以上の該当項目がある場合は、記入順序の先にあるものを○で囲んでください。

　5　安全運転管理者を解任後、直ちに他の者を安全運転管理者に選任したときは、前安全運転管理者欄に記入することによって、解任届を兼ねることができます。

　6　安全運転管理者の経歴欄には、運転管理の経験を有する場合に記入してください。

　7　業種別欄を記入するときは、次の表を参照してください。

業種別表

業種別

備考

1　官公署

2　公社公団等

現業、公庫及び官公立学校を含む。

3　農業

果樹、樹園、園芸、畜産及び養蚕を含む。

4　林業

育林、製薪、木炭製造、木材伐出及び狩猟業を含む。

5　漁業

水産養殖業を含む。

6　鉱業

砂、砂利及び玉石の採取業を含む。

7　建設業

管工事業、さく井工事業及び設備工事業を含む。

8　製造業

9　卸・小売業

百貨店を含む。

10　不動産業

不動産賃貸業を含む。

11　金融保険業

銀行、信託業及び証券業を含む。

12　運輸業

民営鉄道、水運業、沿海運輸、航空運輸及び倉庫業を含む。

13　電気ガス業

14　通信業

放送業を含む。

15　サービス業

旅館、広告業、各種修理業、映画業、医療保険業、各種学校、経済、文化、政治、労働、社会福祉団体、清掃業及びニュース供給業を含む。

16　その他

※整理番号

(表面)

(副)安全運転管理者に関する届出書

　　年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

　ア

副安全運転管理者を選任、解任

届出事項(イ、エ、カ、コ)を変更

したので

　イ　届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称、代表者の氏名及び電話番号

届け出ます。

ウ　選任年月日

　　　　年　　月　　日

コ　使用の本拠

名称

エ　副安全運転管理者氏名

(ふりがな)

位置

業種別

1官公署　2公社公団等　3農業

4林業　5漁業　6鉱業　7建設業

8製造業　9卸・小売業　10不動産業

11金融保険業　12運輸業

13電気ガス業　14通信業

15サービス業　16その他

オ

　　資格要件

　生年月日

　　　　　　　　・　　・　　・

(　歳)

1　運転管理経験1年以上

2　運転経験期間3年以上

3　公安委員会の認定

カ　職務上の地位

使用の本拠における自動車・運転者数

サ　自動車台数

乗用

貨物

大型特殊

小型特殊

大型二輪

普通二輪

計

キ

　副安全運転管理者が免許を持っている場合

免許の種類

大型

中型

普通

軽

大型

中型

普通

軽

免許年月日

免許証番号

交付年月日

シ　運転者数

免許種別

大型

中型

普通

大特

大自二

普自二

小特

計

交付公安委員会

一種

二種

一種

二種

一種

二種

一種

二種

ク　副安全運転管理者の勤務態様

勤務

日勤　隔日　その他(　)

専従

補助者有無

　有(　　人)・無

ケ　副安全運転管理者の経歴

勤務期間

勤務所名

職名

予備

自　・　・　至　・　・

　　管理者

ス　前副安全運転

解任年月日

自　・　・　至　・　・

氏名

自　・　・　至　・　・

解任事由

1死亡　2退職　3転任

4解任命令　5その他(　　)

自　・　・　至　・　・

自　・　・　至　・　・

備考

(注)　1　記載要領は裏面を参照してください。

　　　2　副安全運転管理者の要件(施行規則第9条の9第2項)

　　　　(1)　20歳以上の者であること。

　　　　(2)　自動車の運転の管理実務経験が1年以上を有する者又は自動車の運転経験が3年以上若しくは公安委員会から自動車運転管理に関し、これらの者と同等以上の能力を有すると認定された者であること。

　　　　(3)　公安委員会の命令により解任された者は、解任後2年を経過していること。

　　　　(4)　救護義務違反、酒酔い運転等一定の違反行為

　　　をした者は、その後2年を経過していること。

　3　添付書類

　　　選任届出のときは、次の書類を添付してください。

　　(1)　戸籍抄本又は住民登録抄本(戸籍を表示したもの)

　　(2)　運転経歴又は安全運転管理経験等を証するもの

　　(3)　運転記録証明書(自動車安全運転センター発行)

記入要領

　1　※印欄は、記入しないでください。

　2　記入項目欄は、必要事項を記入してください。

　3　選択記入を求めている欄は、該当するものを○で囲んでください。

　4　選択記入を求めている欄で、2以上の該当項目がある場合は、記入順序の先にあるものを○で囲んでください。

　5　副安全運転管理者を解任後、直ちに他の者を副安全運転管理者に選任したときは、前副安全運転管理者欄に記入することによって、解任届を兼ねることができます。

　6　副安全運転管理者の経歴欄には、運転管理の経験を有する場合に記入してください。

　7　業種別欄を記入するときは、次の表を参照してください。

業種別表

業種別

備考

1　官公署

2　公社公団等

現業、公庫及び官公立学校を含む。

3　農業

果樹、樹園、園芸、畜産及び養蚕を含む。

4　林業

育林、製薪、木炭製造、木材伐出及び狩猟業を含む。

5　漁業

水産養殖業を含む。

6　鉱業

砂、砂利及び玉石の採取業を含む。

7　建設業

管工事業、さく井工事業及び設備工事業を含む。

8　製造業

9　卸・小売業

百貨店を含む。

10　不動産業

不動産賃貸業を含む。

11　金融保険業

銀行、信託業及び証券業を含む。

12　運輸業

民営鉄道、水運業、沿海運輸、航空運輸及び倉庫業を含む。

13　電気ガス業

14　通信業

放送業を含む。

15　サービス業

旅館、広告業、各種修理業、映画業、医療保険業、各種学校、経済、文化、政治、労働、社会福祉団体、清掃業及びニュース供給業を含む。

16　その他

自動車

運転管理

運転

経歴証明書

　本籍

　住所

　　　　　　　　　　氏名

　　年　　月　　日生(　　歳)

　上記の者は、　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

(本人の役職名)

と

して

1　自動車の運転管理に関する業務を担当

2　運転業務に従事

していることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

事業所の名称　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会指令第　　　　号

安全運転管理者等資格認定書

　勤務地の所在地

　名称

　職務上の地位

　氏名

　　年　　月　　日生(　　歳)

　道路交通法施行規則第9条の9

第1項

第2項

第2号の規定により、あなたを

安全運転

副安全運

管理者

転管理者

として資格を有する者と認定します。

　　　　　　年　　月　　日

和歌山県公安委員会　印

第　　　　号

教習修了証明書

　　　　　　　　　　　殿

　あなたは道路交通法施行規則第9条の9第1項第2号に基づく所定の教習を修了したことを証します。

　　　　　　　年　　月　　日

和歌山県公安委員会　印

表紙

安全運転管理者の義務

安全運転管理者は管理下の運転者について

・運転資格のない者に自動車を運転させないこと。

・速度違反をさせないこと。

・飲酒運転をさせないこと。

・過労運転をさせないこと。

・積載超過をして自動車を運転させないこと。

・異常気象、道路障害等、安全な運転の確保に支障のある場合は、必要な指示を与えること。

安全運転管理者証

講習修了印

10cm

用紙

注意事項

1　本証は、安全運転管理者を解任されたときは、解任に係る届出書に添付して返納すること。

2　本証は、安全運転管理者講習を受講するときは必ず携行すること。

3　本証の記載事項に変更があったときは、安全運転管理者に関する届出書とともに変更手続をすること。

4　本証を紛失したときは、速やかに再交付の手続をすること。

第　　　　号

事業所名

安全運転管理者名

　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

　道路交通法第74条の3第1項の規定による安全運転管理者であることを証する。

　　　　　年　　月　　日

和歌山県公安委員会印

記事欄

注　1　表紙及び裏表紙は薄緑色ビニール製とし、表紙の安全運転管理者の文字は金文字とする。

　　2　紙質は、上質紙とする。

表紙

副安全運転管理者の義務

　副安全運転管理者は安全運転管理者の業務を補助し運転者について

・運転資格のない者に自動車を運転させないこと。

・速度違反をさせないこと。

・過労運転をさせないこと。

・積載超過をして自動車を運転させないこと。

副安全運転管理者証

講習修了印

用紙

注意事項

1　本証は、副安全運転管理者を解任されたときは、解任に係る届出書に添付して返納すること。

2　本証は、副安全運転管理者講習を受講するときは必ず携行すること。

3　本証の記載事項に変更のあったときは、副安全運転管理者に関する届出書とともに変更手続をすること。

4　本証を紛失したときは、速やかに再交付の手続をすること。

第　　　　号

事業所名

副安全運転管理者名

　　　　　　　　　　　年　　月　　日生

　道路交通法第74条の3第4項の規定による副安全運転管理者であることを証する。

　　　　　年　　月　　日

和歌山県公安委員会印

記事欄

注　1　表紙及び裏表紙は緑色ビニール製とし、表紙の安全運転管理者証の文字は金文字とする。

　　2　紙質は、上質紙とする。

安全運転管理者証等再交付申請書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会殿

住所　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

電話番号(　―　　　　)

　下記のとおり

安全運転管理者証

副安全運転管理者証

の再交付を申請します。

事業所の所在地及び名称

再交付を受けようとする者の氏名

再交付の理由

摘要

和歌山県公安委員会指令第　　　　　号

安全運転管理者

副安全運転管理者

解任命令書

年　　月　　日

　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印

　道路交通法第74条の3第6項の規定に基づき、次の

安全運転管理者

副安全運転管理者

の解任を

命じます。

安全運転管理者等

勤務先

職務上の地位

氏名

解任すべき理由

解任命令書番号

和歌山県公安委員会指令第　　　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　　　 年　　　月　　　日

勤務先の名称及び受領者

氏名　　　　　　　　印

取扱者

所属

階級　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印

※受付

　　年　　月　　日

※教習年月日

　　年　　月　　日

※警察署名

警察署

※修了証書番号

第　　　　　　　　　号

教習申出書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

本籍又は国籍

住所

(ふりがな)

氏名

印

生年月日

　　年　　月　　日生

勤務先の所在地

勤務先の名称

職務上の地位

職務の内容

運転免許証

第　　　　　　　　　　　　　　　　号

　(交付)　　　　年　　月　　日(番号　　　　　　　　)

公安委員会　

免許年月日

第一種

二・小・原

　　　　年　　月　　日

免許

その他

　　　　年　　月　　日

第二種免許

　　　　年　　月　　日

免許の種類

け引二

大特二

普通二

大型二

けん引

原付

小特

普自二

大自二

大特

普通

大型

免許の条件

摘要

安全運転管理者等資格認定申請書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

住所　　　　　　　　　

(所在地)　　　　　　　　　

申請者　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印

(名称及び代表者の氏名)　　　　　

　次の者を

安全運転管理者

副安全運転管理者

に選任したいので、資格認定について申請します。

選任しようとする者

職務上の地位

(ふりがな)

氏名

年　　月　　日

認定を受けるに足りる理由

自動車台数

乗用

貨物

その他

計

バス　　　　　台

(定員11人以上)

大型

台

大型特殊　　　台

台

小型特殊　　　台

普通　　　　　台

(軽自を含む。)

普通　　　　　台

(軽自を含む。)

大型二輪　　　台

普通二輪　　　台

管理者証番号　第　―　　　　　号

安全運転管理者講習申込書

受講者

事業所所在地

事業所名

氏名

年齢

歳

　上記の者が安全運転管理者講習を受講しますので手数料を添えて申し込みます。

和歌山県証紙

　　　　　　証紙ちょう付欄

　　　(この枠内に証紙を貼りつけてください。)

　　　　　　年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

(使用者)　　　　　　　　　　　　　

事業所所在地　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　印

副管理者証番号　第　―　　　　号

副安全運転管理者講習申込書

受講者

事業所所在地

事業所名

氏名

年齢

歳

上記の者が副安全運転管理者講習を受講しますので手数料を添えて申し込みます。

和歌山県証紙

　　　　　　　証紙ちょう付欄

　　　　(この枠内に証紙を貼りつけてください｡)

　　　　　　年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

(使用者)　　　　　　　　　　　　　

事業所所在地　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　印

　和歌山県公安委員会達交指第　　号

自動車の使用制限書

年　　月　　日　　　　　

　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　

　道路交通法

第75条第2項

第75条の2第1項

の規定に基づき、次のとおり自動車の使用の制限を命

じます。

命令を受ける自動車の使用者の氏名及び住所

命令に係る自動車の使用の本拠の名称及び位置

命令に係る自動車の登録(車両)番号

上記自動車を運転し、又は運転させてはならない期間

　　　　　日間

年　　月　　日　から

年　　月　　日　まで

上記自動車を運転し、又は運転させてはならない理由

(教示)

　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

使用制限書番号

和歌山県公安委員会達交指第　　号(　　　年　　月　　日付け)

受領年月日

　　　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日

受領者

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

取扱者

　所属

　階級　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

和歌山県公安委員会達交指第　　号

車両の使用制限書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会印　

　道路交通法第75条の2第2項の規定に基づき、次のとおり車両の使用の制限を命じます。

命令の年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

使用者の氏名(法人にあっては、その名称及び代表者の氏名)及び住所

使用の本拠の位置

車両の番号標の番号

運転禁止の期間

年　　　月　　　日　から

日間

年　　　月　　　日　まで

運転禁止の理由

(教示)

　　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会に対し異議申立てをすることができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内であっても、処分の日から1年を経過すると異議申立てをすることができなくなります。)。

　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表となります。)として提起することができます(処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

　和歌山県公安委員会指令第　　　　　号

報告・資料提出要求書

年　　月　　日

　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印

　道路交通法第75条の2の2

第1項

第2項

の規定に基づき、

報告

資料を提出

してください。

要求を受ける者

自動車の使用の本拠

位置

名称

自動車の使用者　　　　　　　安全運転管理者

職務上の地位

氏名

生年月日(年齢)

年　　月　　日生(　　歳)

報告又は資料の提

出を求める内容

理由

道路使用許可条件の

追加

変更

通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　殿

警察署長　　　　印　

　　　　　年　　月　　日付第　　号による道路使用許可の際に付した条件は、次のと

おり

追加

変更

します。

　条件

　理由

　教示事項

　　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会(和歌山県警察本部交通部交通規制課経由)に対し審査請求をすることができます。

　　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表者となります。)として提起することができます。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

道路使用許可

取消

効力の停止

通知書

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　殿

警察署長　　　　印　

　　　　　　　年　　月　　日付第　　　号による道路使用許可は、次のとおり

取消し

効力の停止

をします。

取消しの日又は効力停止の期間

年　　月　　日

年　　月　　日

理由

教示事項

　この処分に不服があるときは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に和歌山県公安委員会(和歌山県警察本部交通部交通規制課経由)に対し審査請求をすることができます。

　また、この処分の取消しの訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して6か月以内に、和歌山県を被告(和歌山県公安委員会が被告の代表者となります。)として提起することができます。ただし、処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に審査請求をした場合には、処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができます。

通知書

第　　　　　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

警察署長　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付第　　号による道路使用許可の

取消し

効力の停止

をしたい

と思いますので、道路交通法第77条第6項の規定により、あなたの弁明を聞きますから、下記により出頭してください。

　なお、有利な証拠があれば、当日までに提出することができます(事前に届出がなく、指定の日時に出頭されないときは、弁明等の権利を放棄したものとみなし、処分を決定します。)。

弁明の日時

弁明の場所

取消し、効力の停止をしようとする理由

和歌山県公安委員会指令第　　　　　号

運転免許試験合格取消通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印

　道路交通法第97条の3第2項の規定により下記の試験に係る合格の決定を取り消したので通知します。

受験者

住所

氏名

運転免許の種類

試験合格年月日

取消しの理由

備考

免許条件

解除

変更

申請書

申請者

氏名

生年月日

年　　月　　日生

本籍・国籍

住所

解除(変更)しようとする免許条件

現に受けている免許

交付公安委員会

公安委員会

免許証番号

　　第　　　　　　　　　　　　　　　号

交付年月日

　　年　　月　　日(番号　　　　　　　　)

有効期限

　　　　　年　　月　　日

免許年月日

第一種免許

二原

・小

　　年　　月　　日

その他

　　年　　月　　日

第二種免許

　　年　　月　　日

免許の種類

け引二

大特二

大型二

普通二

け引

原付

小特

普自二

大自二

大特

普通

大型

免許の条件

※検査結果

裸眼視力

両眼

矯正視力

眼鏡

両眼

視野

右

深視力

1回

2回

右眼

右眼

左

コンタクトレンズ

3回

左眼

左眼

計

平均

　　　　年　　月　　日適性検査の結果上記のとおりであったから、条件解除(変更)した。

警察署　　　検査者氏名　　　　　　　　印

免許条件

解除

変更

審査申請書

年　　月　　日

　　和歌山県公安委員会　殿

※審査番号

申請者

氏名

生年月日

年　　月　　日生

本籍・国籍

住所

受けようとする審査の種類

審査の免除該当事由

現に受けている免許

免許証番号

　第　　　　　　　　　　号

※実施責任者印

交付年月日

　　年　　月　　日(番号　　)

有効期限

　　年　　月　　日

免許年月日

第一種免許

二・小・原

　　年　　月　　日

その他

　　年　　月　　日

第二種免許

　　年　　月　　日

※審査結果

免許の種類

有無

合

種類

大型

普通

大特

大自二

普自二

小特

原付

け引

大型二

普通二

大特二

け引二

不

免許の条件等

備考

　　年　　月　　日登録第　　　　号

臨時適性検査通知書

年　　月　　日　　

住所

　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　　印　　　

　道路交通法第102条第1項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。

　なお、この通知を受け、適性検査を受けない場合は、

臨時適性検査の通知(運転免許の保

運転免許の拒否又は臨時適性検査

留)

の通知(運転免許の保留)

を受けることとなります。

適性検査を行う理由

適性検査を行う期日

適性検査を行う場所

その他必要な事項

備考

臨時適性検査通知書

年　　月　　日　　

住所

　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　　印　　　

　道路交通法第102条

第1項

第2項

に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通

知します。

　なお、この通知を受け、やむを得ない理由なく適性検査を受けない場合は、運転免許の

取消し

効力の停止

の処分を受けることとなります。

適性検査を行う理由

適性検査を行う期日

適性検査を行う場所

その他必要な事項

備考

臨時適性検査通知書(仮運転免許)

年　　月　　日　

住所

　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　　　印　　

　道路交通法第102条第1項に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので通知します。

適性検査を行う理由

適性検査を行う期日

適性検査を行う場所

その他必要な事項

備考

臨時適性検査通知書(仮運転免許)

年　　　月　　　日　　　

　住所

　　　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　　　　　　　　印　　　

　道路交通法第102条

第1項

第2項

に規定する適性検査を下記のとおり実施いたしますので

通知します。

　なお、この通知を受け、適性検査を受けない場合は、道路交通法施行令第37条の7第1号に掲げる場合を除き、仮運転免許の取消しの処分を受けることとなります。

適性検査を行う理由

適性検査を行う期日

適性検査を行う場所

その他必要な事項

備考

適性検査受検命令書

年　　　月　　　日　　

　住所

　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印　　　

　道路交通法

第90条第6項

第103条第5項

に規定より、下記のとおり適性検査の受検を命じます。

　なお、この命令に違反して、適性検査を受けない場合は、運転免許の

拒否又は保留

保留

取消し又は効力の停止

効力の停止

の処分を受けることとなります。

適性検査を行う理由

適性検査を行う期日

適性検査を行う場所

その他必要な事項

備考

診断書提出命令書

年　　　月　　　日　　

　住所

　　　　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　　印　　

　道路交通法

第90条第6項

第103条第5項

の規定より、下記のとおり、道路交通法施行規則

第18条の4第2項

第29条の5第2項

に規定する要件を満たす医師の診断書の提出を命じます。

　なお、この命令に違反して、診断書を提出しない場合は、運転免許の

拒否又は保留

保留

取消し又は効力の停止

効力の停止

の処分を受けることとなります。

診断書の提出を命ずる理由

診断書の提出期限

その他必要な事項

備考

運転経歴証明書交付申請書

年　　月　　日　　

　和歌山県公安委員会　殿

フリガナ

生年月日

明

大

昭　　年　　月　　日

平

写真

3.0cm×2.4cm

氏名

住所

電話番号

登録票

資料区分

経歴証明

B9―00

生年月日

明治

大正

昭和

平成

　 年 月 日

1

2

3

4

免許証番号

登録年月日

平成

　 年 月 日

4

登録番号

同時照会の有無

証紙ちょう付欄

氏名

年　　　月　　　日生　

住所

交付

　　年　　月　　日　12345―1

写真

運転経歴証明書

年　　月　　日　

種類

　　　和歌山県公安委員会

印　

年　　月　　日　

年　　月　　日　

注意事項

　　1　運転経歴証明書は、申請による取消しを受けた日前5年間の自動車等の運転に関する経歴について証明するものです。

　　2　この証明書では、自動車等を運転することはできません。

　　3　住所等に変更を生じた場合でも、変更事項の記載を受けることはできません。

　　4　忘失等をした場合でも、再交付を受けることはできません。

指定旅客自動車教習施設指定申請書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

指定を受けようとする教習施設の名称及び所在地

教習を行おうとする自動車の種類

管理者

本籍

住所

氏名

(生年月日)

(　　　　年　　月　　日生)

添付書類

取消処分者講習受講申出書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　殿

申出者

氏名・生年月日

　　年　　月　　日生

男・女

本籍

住所

免許欠格期間満了の日

　　　年　　　月　　　日

取消前に取得していた免許の種別

け引二

大特二

普通二

大型二

け引

原付

小特

普自二

大自二

大特

普通

大型

交付公安委員会

　　　　　　　　　　公安委員会

希望する講習の車種

四輪　　・　　大自二　　・　　普自二　　・　　原付

※講習日

　　年　　月　　日・　　日

講習場所

所在地

場所

証紙ちょう付欄

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

(証紙には印鑑を押さないこと。)

停止処分者講習受講申出書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

申出者　氏名　　　　　　　　　

住所

処分の種類

□　免許の停止

□　免許の保留

□　運転の禁止

講習の種別

　　　　　　　　　　　　　　　40日以上

• 長期(90日以上)　　□中期　　　　　　　　□短期(40日未満)

　　　　　　　　　　　　　　　90日未満

証紙ちょう付欄

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

証紙

(証紙には印鑑を押さないこと。)

初心運転講習受講申出書

　指定講習機関(教習所)　殿

申出者　氏名　　　　　　　　印

住所等

　電話番号　　(　　)　　局　　　　　番

初心運転者講習に係る免許の種類

□　普通　　□　大自二　　□　普自二　　□　原付

※　講習日

年　　月　　日　

午前　　時　　分

午後　　時　　分

〜

午前　　時　　分

午後　　時　　分

※審査番号

年　　月　　日

申請者

氏名

生年月日

年　　月　　日生

本籍・国籍

住所

受けようとする審査の種類

審査の免除該当事由

現に受けている免許

免許証番号

　第　　　　　　　　　　号

※実施責任者印

交付年月日

　　年　　月　　日(番号　　)

有効期限

　　年　　月　　日

免許年月日

第一種免許

二・小・原

　　年　　月　　日

その他

　　年　　月　　日

第二種免許

　　年　　月　　日

※審査結果

免許の種類

有無

合

種類

大型

普通

大特

大自二

普自二

小特

原付

け引

大型二

普通二

大特二

け引二

不

免許の条件等

備考

　　年　　月　　日登録第　　　　号

緊急自動車運転資格審査申請書

年　　月　　日

　和歌山県公安委員会　殿

申請者

氏名

生年月日

年　　月　　日生

本籍・国籍

住所

審査に係る緊急自動車の種類

　　　大型　　　普通　　　自二

現に受けている免許

交付公安委員会名

公安委員会

免許証番号

　　第　　　　　　　　　　　　　　　号

交付年月日

　　　年　　月　　日(番号　　　)

有効期限

　　　年　　月　　日

免許年月日

第一種免許

自二・原付

　　　　年　　　月　　　日

その他

　　　　年　　　月　　　日

第二種免許

　　　　年　　　月　　　日

免許の種類

け引二

大特二

普通二

大型二

け引

原付

小特

普自二

大自二

大特

普通

大型

免許の条件

緊急自動車の使用者

所在地

職名

氏名

印

道路交通法令違反通知書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

和歌山県公安委員会　印

　次の運転者に係る道路交通法令違反は、車両等の使用者の業務に関してなされたものであると認められるので、道路交通法第108条の34の規定により通知します。

運転者

住所

氏名

(生年月日)

(　　年　　月　　日生)

番号標に表示されている番号

違反内容

違反・事故の種別

日時

場所

備考

取扱所属