任命権者　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求年月日　　　年　　月　　日

　次のとおり

□　養育

□　介護

のため

□　早出遅出勤務

□　深夜勤務の制限

□　時間外勤務の制限

　　条例第8条の3

　　□　第2項　□　第3項

を請求します。

請求者　　所属　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

1　請求に係る子又は要介護者

氏名

　　(要介護者の続柄：　　　　　　　)

子の生年月日

年　　月　　日生(□出産予定日)　

養子縁組の効力が生じた日

年　　月　　日　　　　　　　　　

2　職員の配偶者で当該子の親である者の有無及び状況

□有

□深夜において就業している。

□負傷、疾病、又は身体上若しくは精神上の障害により養育が困難である。

□産前8週間(多胎妊娠の場合にあっては、14週間)又は産後8週間以内である。

□無

3　要介護者の状態及び具体的な介護の内容

4　請求に係る期間

早出遅出勤務

年　　月　　日から

年　　月　　日まで

□　毎日

□　毎週　　　曜日

□　その他(　　　)

深夜勤務の制限

時間外勤務の制限

　　　　年　　月　　日から

　□1年　□　　月(12月に満たないものに限る。)

5　請求に係る早出遅出勤務の始業及び終業の時刻並びに当該時刻とする理由

時　　　分始業　　

時　　　分終業　　

【理由】

(注)

1について

　　「子の生年月日」欄及び「養子縁組の効力が生じた日」欄は、子を養育するために請求する場合において記入する。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「子の生年月日」欄に出産予定日を記入し、「出産予定日」の□にレ印を記入する。

2について

　(1)　この欄は、子を養育するために深夜勤務の制限を請求する場合において記入する。

　(2)　「深夜において就業している。」とは、深夜における就業日数が1月に3日を超えることをいう。

3について

　　この欄は、要介護者を介護するために請求する場合において記入する。

4について

　　子を養育するために早出遅出勤務又は深夜勤務の制限を請求する場合には、当該請求に係る子が満6歳に達する日以後の最初の3月31日以前の日を早出遅出勤務終了日又は深夜勤務制限終了日として請求する。

5について

　　この欄の始業及び終業の時刻は、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業及び終業の時刻のうち、請求するものを記入する。

　　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。

年　　月　　日　届出　　

　　任命権者　　様

所属　　　　　　　　　　　　　　　

職・氏名　　　　　　　　　　　印　　　

次のとおり

□　早出遅出勤務

□　深夜勤務の制限

□　時間外勤務の制限

に係る

□　子の養育

□　要介護者の介護

の状況につい

て変更が生じたので届け出ます。

1　届出の事由

　(1)　養育の状況の変更

　　　　□　子が死亡した。

　　　　□　職員の子でなくなった。

　　　　　　(□離縁　　□養子縁組の取消し)

　　　　□　同居しなくなった。

　　　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できる者に該当することとなった。

　(2)　介護の状況の変更

　　　　□　要介護者が死亡した。

　　　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した。

　　　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　)

2　届出の事実が生じた日

　　　　　　年　　月　　日

(注)　1　該当する□欄にレ印を記入すること。

　　　2　用紙の大きさは、日本工業規格A4とする。